Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen (4) Liebe, Erotik und das Ende der Verleugnung

Bevor wir beginnen, möchte ich euch von einem Patienten erzählen.

Mitte vierzig. Drei Jahre Therapie. Pünktlich, kooperativ, klug. Er konnte über seine Mutter sprechen, über seinen Vater, über die Wut, die Scham, die alten Geschichten. Er war — wie man so sagt — therapieaffin. Sein Therapeut war zufrieden. Die Sitzungen hatten Substanz. Es ging voran. Drei Jahre.

Und dann, in einer ganz normalen Stunde, erwähnte er beiläufig, dass seine Frau ihn vor sechs Monaten verlassen hatte. Dass er seinen Job verloren hatte. Dass er seit Wochen nicht mehr richtig schlief. Dass er manchmal abends im Auto saß und nicht wusste, wohin.

Der Therapeut starrte ihn an. Drei Jahre. Wöchentliche Sitzungen. Und nichts davon war je in den Raum gekommen. Was war passiert?

Sie hatten gut gearbeitet — an allem, was nicht weh tat.

Sie hatten über seine Kindheit gesprochen. Über Strukturen, über Muster, über die Vergangenheit. Aber das, was tatsächlich gerade in seinem Leben kaputtging — Liebe, Sex, Bindung, Verlust — das war nie Thema gewesen.

Nicht weil der Patient gelogen hätte. Sondern weil weder er noch sein Therapeut die Sprache dafür hatten.

Wovon wir nicht reden, wenn wir Therapie machen

Otto Kernberg hat sein halbes Berufsleben damit verbracht, genau diese Lücke zu beschreiben. Er nennt sie unbequem deutlich. Er sagt: Therapeuten reden über alles — außer über die zwei Dinge, die das Leben eines Menschen wirklich tragen.

Das eine ist die Liebe — und mit ihr alles, was dazugehört: Erotik, Begehren, der Körper, die Sexualität, die Frage, ob ein Mensch sich überhaupt einem anderen hingeben kann.

Das andere ist die Trauer — nicht als Reaktion auf einen Verlust, sondern als Fähigkeit. Als das, was uns überhaupt erst erlaubt, einen anderen Menschen wirklich zu lieben — weil wir wissen, dass wir ihn verlieren können.

Und dazwischen liegt etwas, das Kernberg Realitätsverleugnung nennt. Patienten, die in der Stunde Fortschritte machen — und draußen, im echten Leben, alles verlieren, ohne dass es in den Therapieraum hineinwächst. Weil es zu unbequem ist. Für beide.

Der letzte Vortrag — und die Frage, die offen bleibt

Heute schließen wir die Reihe. Wir haben angefangen mit der Frage, was eine Persönlichkeit überhaupt ist. Wir haben uns das Handwerk der TFP angeschaut. Wir haben über Narzissmus und das Scheitern der Empathie gesprochen.

Heute stellen wir die Frage, die alles Vorherige in einem anderen Licht zeigt:

Was braucht ein Mensch, um lieben zu können — und was kostet es, wenn er es nicht kann?

Und am Ende eine Frage, die selten laut gestellt wird: Was braucht eigentlich der Therapeut — als Mensch, nicht als Fachperson — um in diesem Terrain wirklich helfen zu können?

Denn das ist Kernbergs vielleicht unbequemster Satz aus all seinen Büchern, und ich werde ihn am Ende dieses Vortrags zitieren:

Ein Therapeut kann seinen Patienten nur dorthin begleiten, wo er selbst schon einmal gewesen ist. Gut. Steigen wir ein.

EINLEITUNG

Ich möchte euch eine Frage stellen, bevor wir beginnen.

Wann habt ihr das letzte Mal mit jemandem — vielleicht als Therapeut mit einem Patienten — über sein Sexualleben gesprochen? Nicht über Symptome. Nicht über Diagnosen. Sondern wirklich: Was passiert zwischen ihm und dem Menschen, den er liebt oder zu lieben versucht?

Und wann habt ihr das letzte Mal mit einem Patienten über Trauer gesprochen? Nicht als Reaktion auf einen Verlust — sondern als Fähigkeit. Als das, was ein Mensch braucht, um wirklich zu leben.

Otto Kernberg widmet einen großen Teil seiner Bücher immer wieder diesen beiden Themen: Erotik und Trauer. Das Tabuthema und das unterschätzte Thema.

Heute schließen wir die kleine vierteilige Reihe. Und ich möchte, dass wir diesen Beitrag dazu nutzen, um über das Innerste zu sprechen: Was braucht ein Mensch, um lieben zu können? Was kostet es, wenn er es nicht kann? Und was braucht ein Therapeut als Person, um in diesem Terrain wirklich helfen zu können?

BLOCK 1 Was Lieben können bedeutet

Kernberg beschreibt die Liebesfähigkeit als eine der komplexesten Errungenschaften unserer menschlichen Psyche. Sie setzt mehrere Dinge gleichzeitig voraus.

Erstens: Die Integration von Zärtlichkeit und Erotik in derselben Beziehung

Das klingt selbstverständlich. Es ist es nicht. Viele Menschen können Zärtlichkeit. Viele können Erotik. Aber beides gleichzeitig, mit derselben Person — das ist eine Leistung, die psychische Reife voraussetzt.

Die Frühgeschichte der Psychoanalyse ist voll mit dem, was Freud die Spaltung zwischen heilig und begehrenswert nannte. Die Frau, die ich achte, begehre ich nicht. Die Frau, die ich begehre, achte ich nicht. Dieses Muster ist kein historisches Kuriosum. Es sitzt tief — bei vielen Frauen und Männern.

Zweitens: Die Fähigkeit, den anderen als eigenständige Person wahrzunehmen

Mit eigenem Innenleben. Eigenen Wünschen. Einer eigenen Welt.

Liebe im psychoanalytischen Sinn ist keine Verschmelzung. Sie ist die Fähigkeit, näher zu kommen — und dabei zu bemerken, dass der andere jemand ist.

Drittens: Bindung ohne Kontrolle

Das ist vielleicht das Schwerste. Wirkliche Liebe bedeutet Abhängigkeit — und das Aushalten dieser Abhängigkeit, ohne sie durch Kontrolle zu bekämpfen.

Bei Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen ist genau das gestört. Erotik und Zärtlichkeit bleiben bei ihnen gespalten. Der andere wird nicht wirklich als Person wahrgenommen — sondern als Spiegel, als Funktion, als Bedrohung. Und Abhängigkeit wird entweder vermieden oder durch Kontrolle unkenntlich gemacht.

Was das klinisch bedeutet

Kernberg beschreibt eine entscheidende diagnostische Frage, die er in jede Erstbeurteilung integriert:

• Gibt es in diesem Menschen ein erotisches System?
• Kann er sexuelle Erregung erleben, Lust empfinden, sich wirklich hingeben?

Eine vollständige Hemmung aller Aspekte der Sexualität — keine Erregungsfähigkeit, kein Orgasmus, keine Hauterotik — ist ein ernstes prognostisches Zeichen, ein medizinischer Befund.

Das ist keine Verdrängung wie bei neurotischen Patienten. Es ist das Fehlen der primären erotischen Affektaktivierung — weil frühe Beziehungserfahrungen von so viel Aggression dominiert waren, dass das erotische System nie richtig aktiviert wurde.

Umgekehrt ist sexuelle Freiheit — auch wenn sie chaotisch ist, auch wenn sie promiskuitiv ist (lat. promiscuus = gemischt, gemeinsam — also häufig wechselnde sexuelle Kontakte) — prognostisch ein positives Zeichen. Es zeigt: Das System ist da. Es kann angesprochen werden.

BLOCK 2 Erotische Übertragung — das Tabuthema in der Therapie

Ich möchte etwas benennen, das in der therapeutischen Ausbildung systematisch zu wenig gelehrt wird.

Erotische Übertragung existiert. In fast jeder längeren Therapie. Bei männlichen und weiblichen Patienten. Bei hetero- und homosexuellen Patienten. Und sie löst im Therapeuten fast immer eine intensive Gegenübertragungsreaktion aus.

Kernberg ist da sehr klar: Das Problem ist nicht, dass erotische Übertragung entsteht. Das Problem ist, wie Therapeuten damit umgehen.

Was in der Übertragung passiert

Bei neurotischen Patienten: Erotische Übertragung spiegelt ödipale Konflikte wider. Die Zuneigung zum Therapeuten ist echt — aber auch eine Neuauflage früherer Beziehungen. Gut zu bearbeiten, wenn der Therapeut die Neutralität hält.

Bei Borderline-Patienten: Erotische Übertragung ist Teil der Identitätsdiffusion. Der Patient weiß oft selbst nicht, was echt ist und was Abwehr.

• Die sexualisierte Inszenierung kann Kontrolle bedeuten,
• Abhängigkeitsbedürfnis camouflieren (franz. camoufler = tarnen, maskieren, verhüllen),
• oder ein verzweifelter Versuch sein, Bindung durch Körperlichkeit zu sichern.

Bei narzisstischen Patienten: Hier ist es noch komplexer. Die erotische Reaktionsfähigkeit ist oft massiv beeinträchtigt. Kernberg beschreibt eine typische Konstellation: Sexuelle Aktivität ohne echte Intimität. Der Liebespartner wird als Körper wahrgenommen — nicht als Person.

uten passiert

Hier möchte ich sehr konkret sein.

Wenn ein Patient erotisch in die Übertragung geht, entsteht im Therapeuten eine intensive Gegenübertragungsreaktion. Manchmal Verstärkung. Manchmal Abstumpfung. Manchmal Ekel. Manchmal ein plötzliches Desinteresse an der Sitzung.

All das ist klinisches Material. Die Gegenübertragung zeigt, was der Patient inszeniert.

Kernberg beschreibt in seinen Büchern eine eigene Gegenübertragungserfahrung, die ich hier wiedergebe, weil sie zeigt, wie das konkret aussieht.

Er behandelte eine Frau, die sich am ganzen Körper Schnittwunden zufügte und den Anblick des Blutes erregend fand. Irgendwann kamen ihm Bilder aus einem Film, die er als abstoßend und schockierend empfand — und er schob sie beiseite. Erst Wochen später verstand er, dass seine Gegenübertragung direkt mit der Fantasie der Patientin zusammenhing, von ihm erschossen zu werden — und so für immer mit ihm verbunden zu bleiben.

Gegenübertragung ist kein Versagen des Therapeuten. Sie ist das Resonanzsystem des Therapeuten auf das, was der Patient unbewusst überträgt.

Die diagnostischen vier Bereiche

Kernberg nennt vier Bereiche, die in jeder Erstbeurteilung bei PS-Patienten aktiv exploriert werden müssen — und die die meisten Therapeuten systematisch auslassen:

Erstens: Das Liebes- und Sexualleben. Nicht, ob der Patient eine Beziehung hat. Sondern was darin wirklich passiert. Gibt es Intimität? Gibt es Lust? Gibt es Konflikte um Nähe und Distanz?

Zweitens: Die Qualität der Beziehungsfähigkeit. Kann dieser Mensch binden? Kann er sich binden lassen?

Drittens: Das Körpergefühl. Wie ist die Beziehung zum eigenen Körper? Gibt es Scham? Gibt es Dissoziation?

Viertens: Die sexuelle Identität. Nicht als Kategorie — sondern als inneres Erleben. Fühlt sich die sexuelle Identität stimmig an?

BLOCK 3 Realitätsverleugnung — das stille Scheitern

Ich möchte jetzt über etwas sprechen, das ich für eines der größten Risiken in der Langzeittherapie schwerer Persönlichkeitsstörungen halte.

Ein Patient kommt regelmäßig. Er arbeitet in den Sitzungen. Er zeigt Fortschritte, zumindest in der Stunde. Und draußen — im Leben — verliert er langsam, aber sicher alles. Den Job. Die Beziehung. Die Gesundheit. Das soziale Netz.

Und der Therapeut merkt es nicht. Weil der Patient es ihm nicht zeigt. Nicht weil er lügt — sondern weil die Abspaltung so perfekt funktioniert, dass er es selbst kaum merkt.

Das ist Realitätsverleugnung. Und Kernberg sagt klar: Es ist die Aufgabe des Therapeuten, sie zu erkennen und zu deuten — auch wenn das unbequem ist.

Wie Realitätsverleugnung aussieht

Ein reicher narzisstischer Patient, der einer offenen Ehe zugestimmt hat — rein theoretisch. Er genießt seine eigene Promiskuität und ist überzeugt, seine Frau werde sich nie für jemand anderen interessieren. Er ist zu attraktiv.

Sie geht eine Affaire ein. Er ist traumatisiert. Was er nicht bemerkt hatte: Er hatte ihre Reaktion darauf nie wirklich wahrgenommen. Die Realität seiner Frau war für ihn schlicht nicht existent.

Eine Patientin, die ihre Kündigungsabsicht beiläufig erwähnt. Der Therapeut registriert es, fragt nicht nach. Hinterher stellt sich heraus: Sie hat aus einer akuten paranoiden Reaktion heraus gekündigt. Die Möglichkeit eines Agierens wurde nicht untersucht.

Was Kernberg beschreibt, ist die systematische Aufgabe des Therapeuten, die Realität des Patienten zu rekonstruieren: Was wäre ein optimales Leben für diesen Menschen? Und was verhindert es?

Die vier Lebensbereiche

Kernberg kehrt hier zu den vier Bereichen zurück, die er bereits für die Eingangsdiagnostik genannt hat — und die er für jeden Therapeuten zur kontinuierlichen inneren Referenz macht. Referenz ist der Bezug, der Ankerpunkt, auf den sich das Erleben, das Verhalten oder die therapeutische Methode bezieht.

Erstens: Beruf und Ausbildung. Was arbeitet dieser Mensch? Was hätte er arbeiten können? Was hat er aufgegeben?

Zweitens: Liebe und Sexualität. Was existiert davon? Was fehlt? Was wird vermieden?

Drittens: Familie und soziales Leben. Gibt es echte Bindungen? Oder nur Fassaden?

Viertens: Persönliche Kreativität. Gibt es etwas, das dieser Mensch erschaffen will oder könnte? Was hat er davon aufgegeben?

Kernberg erzählt von einer jungen Frau, die er behandelt hat — aus einem der ärmsten Viertel New Yorks, mit einem exzellenten Highschool-Abschluss, den niemand in ihrer Familie zur Kenntnis genommen hatte. Er brachte das Thema College-Stipendium zur Sprache. Sie erhielt tatsächlich eines. Ihr Leben veränderte sich.

Das klingt im ersten Moment vielleicht nach nur einer kleinen Intervention. Für die Patientin war es eine massive therapeutische Entscheidung: Die Realität dieser Frau wirklich wahrzunehmen. Und sie nicht in ihrer Selbstdestruktivität zu belassen.

BLOCK 4 Trauern können

Kernberg hat für dieses Kapitel etwas Ungewöhnliches getan.

Er hat Menschen interviewt, die nach jahrzehntelangen Beziehungen ihren Partner verloren haben. Und er hat sie dann später — nach fünf Jahren — nochmal interviewt. Um zu verstehen, was Trauer wirklich macht. Nicht in den ersten Wochen — sondern langfristig. Was verbleibt. Was sich verändert.

Er schreibt über sich selbst in diesem Kapitel. Diskret, aber erkennbar. Er hatte sich nämlich selbst einmal verloren.

Was echte Trauer bewirkt

Die Menschen in seinen Interviews berichteten von Dingen, die sie überraschten.

Erstens: eine geringere Angst vor dem Tod. Nicht weil das Leben weniger wichtig wäre — sondern weil der Tod als mögliche Wiederbegegnung erlebt wurde. „Wenn er oder sie das durchstehen konnte, werde ich es auch schaffen.“

Zweitens: eine vergrößerte Toleranz für Widersprüche in anderen Menschen. Wer wirklich getrauert hat, kann leichter vergeben. Nicht weil er naiver geworden ist — sondern weil er Ambivalenz kennt. Er weiß, dass man einen Menschen gleichzeitig lieben und wütend auf ihn sein kann.

Drittens: eine intensivere Wahrnehmung der Vergänglichkeit. Die Zeit vergeht schneller. Beziehungen werden kostbarer.

Ein Mann in Kernbergs Interviews zitierte Octavio Paz (1914–1998, einer der bedeutendsten mexikanischen Schriftsteller, Dichter und Diplomaten):

„Freundschaften sind die Blätter am Baum des Lebens.“ Er sagte, er habe das erst nach dem Verlust wirklich verstanden.

Trauer, vollständig durchlebt, macht einen Menschen tiefer. Sie ist keine Wunde, die heilt. Sie ist eine Transformation.

Warum narzisstische Patienten nicht trauern können

Und hier schließt sich der Kreis zu Vortrag 3.

Trauer erfordert, dass ich jemanden als wirklich wertvoll und wirklich verloren anerkenne. Das setzt voraus, dass ich den anderen als eigenständige Person wahrgenommen habe. Dass seine Existenz unabhängig von meinem Nutzen real war.

Narzisstische Patienten können das oft nicht. Wenn ein Verlust eintritt, geschieht Folgendes:

• Entweder scheinbare Gleichgültigkeit — der andere hatte keinen wirklichen inneren Platz, also ist sein Fehlen auch nicht wirklich spürbar.
• Oder eine hypomanische Abwehr (eine abgeschwächte Form der Manie, in der Stimmung, Antrieb und Aktivität deutlich gesteigert sind) — der Schmerz wird durch übertriebene Aktivität vermieden.

In der Therapie zeigt sich das oft als erschreckende Leere nach einem Verlust. Der Therapeut wartet auf Trauer — und es kommt nichts. Oder es kommt Wut. Oder Entwürdigung des Verlorenen.

Kernberg beschreibt die Gegenübertragungsreaktion des Therapeuten in diesen Momenten: intensive negative Reaktionen, manchmal sogar Verachtung. Das ist das Signal. Der Patient versagt hier nicht moralisch — sondern der Patient kann es strukturell einfach nicht.

Wenn in einer langen Therapie der Moment kommt, in dem ein narzisstischer Patient wirklich trauert — um das, was er hätte haben können, um die Beziehungen, die er zerstört hat, um das Leben, das an ihm vorbeigegangen ist — dann ist das kein Zusammenbruch. Das ist die lange erwartete Strukturveränderung.

BLOCK 5 Was Therapeuten wirklich können müssen

Kernberg widmet das letzte Kapitel seines Buches der Frage, wie Psychoanalytiker ausgebildet werden — und was dabei systematisch schiefgeht. Ich möchte seine Kritik zusammenfassen und mich ihr anschließen.

Das Problem mit der Lehranalyse

Das System der Lehranalyse — in dem der Lehranalytiker gleichzeitig Analytiker, Supervisor und institutionelles Mitglied ist — produziert nach Kernberg genau das, was es verhindern soll: Idealisierung statt Analyse. Dogmatismus statt Offenheit. Infantilisierung der Kandidaten statt deren Reifung.

Ein Therapeut, dessen Lehranalytiker gleichzeitig darüber entscheidet, ob er das Institut abschließt, wird keine echte Analyse machen. Vielmehr wird er eine kunstvolle Selbstpräsentation machen.

Kernberg schlägt als Lösung eine Trennung vor: Lehranalyse von institutioneller Macht. Zertifizierung durch externe Gremien. Öffnung der Institute für Nachbarwissenschaften.

Was bei allem fehlt: Das Tabuthema Technik

Hier ist Kernberg am schärfsten. Er schreibt: Es gibt kein umfassendes Lehrbuch der psychoanalytischen Technik. In keiner Schule. Die Technik wird mystifiziert — weil ihre Operationalisierung dann ja die Macht der Lehranalytiker gefährden würde.

Das Ergebnis: Therapeuten werden in Theorie ausgebildet und in Ethik sensibilisiert. Aber das konkrete Handwerk —

• was sage ich wann,
• wie deute ich,
• wie nutze ich Gegenübertragung,
• wie gehe ich mit erotischer Übertragung um —

all das lernen die meisten durch Versuch und Irrtum. Mit echten Patienten.

Was Therapeuten als Person brauchen

Ich möchte das, was Kernberg impliziert, hier explizit machen. Wer mit schweren Persönlichkeitsstörungen arbeitet, braucht als Person:

Erstens: Echte Lehranalyse. Nicht als Pflichtveranstaltung — sondern als wirkliche Konfrontation mit der eigenen Psyche. Das schließt die eigene narzisstische Struktur ein. Die eigene Sexualität. Die eigenen Trauerprozesse.

Zweitens: Supervision, die ehrlich ist. Kein gegenseitiges Schutzbündnis. Kein Ausweichen vor dem Unbequemen. Ein Supervisor, der auch dann nachfragt, wenn der Supervisand lieber über etwas anderes sprechen würde.

Drittens: Die Fähigkeit, eigene Grenzen zu kennen und zu benennen. Nicht jeder Therapeut kann mit jedem Patienten arbeiten. Das ist keine Niederlage. Das ist Professionalität.

Kernberg schreibt: Für falsch verstandenes Heldentum ist in der psychoanalytischen Psychotherapie kein Platz.

Das gilt besonders für die Behandlung antisozialer Patienten. Es gilt aber auch für die erotische Übertragung. Und es gilt für den Moment, wenn ein Therapeut merkt: Dieser Patient ist größer als das, was ich tragen kann. Das einzugestehen ist keine Schwäche. Es ist das Reifezeichen.

GESAMTZUSAMMENFASSUNG DER VORTRAGSSERIE

Wir haben vier Beiträge verbracht mit dem Werk von Otto Kernberg. Er schreibt dicht, präzise, ohne Rücksicht auf Befindlichkeiten. Ich möchte zusammenfassen, was ich für die vier zentralen Botschaften dieser Vortragsserie halte.

Vortrag 1: Persönlichkeit ist ein System

Persönlichkeit ist nicht die Summe von Eigenschaften. Sie ist ein organisiertes System — und wenn sie gestört ist, dann ist in der Regel die Identität das Problem. Identitätsdiffusion ist das Kernmerkmal schwerer PS. Das DSM allein reicht nicht. Wir brauchen ein strukturelles Verständnis.

Vortrag 2: Behandlung ist möglich — wenn wir das Handwerk beherrschen

Die TFP ist kein Geheimverfahren. Sie ist eine strukturierte, konsequente psychodynamische Arbeit. Die vier Grundelemente — Deutung, Übertragungsanalyse, technische Neutralität, Gegenübertragung — sind das Fundament.

Das Verfahren richtet sich nach der Struktur, nicht nach der Diagnose.

Vortrag 3: Narzissmus ist eine Strukturfrage

Pathologischer Narzissmus ist keine Frage des Charakters. Das Größenselbst ist eine Abwehrkonstruktion. Die Differenzialdiagnose zur Antisozialität ist die wichtigste klinische Entscheidung. Kein Therapieheroismus. Ein Therapeut sollte sich von dem Gedanken verabschieden, er sei der Retter, der Held.

Vortrag 4: Liebe, Erotik und Trauer sind keine Randthemen

Sie sind das Terrain, auf dem das Leben von PS-Patienten am sichtbarsten scheitert. Erotische Übertragung ist kein Ausnahmefall — sie ist die Regel.

Realitätsverleugnung ist ein Behandlungsrisiko, das aktiv adressiert werden muss. Und Trauer — wirklich gelebte Trauer — ist keine Schwäche. Sie ist das Zeichen, dass jemand fähig ist zu lieben.

KERNBERGS ÜBERGREIFENDE BOTSCHAFT

Folie 38iese Menschen können behandelt werden. Auch die Schweren. Auch die, bei denen andere gescheitert sind. Aber nur, wenn wir sie wirklich verstehen. Und das setzt voraus, dass wir uns selbst kennen.

Kernberg hat eines seiner Bücher seiner Frau gewidmet. Mit den Worten: „Für Kay, mit all meiner Liebe.“

Ich glaube, das sagt alles über ihn — und über das, worum es ihm in vielen Bereichen seiner Werke geht.