Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen (2) Das Handwerk des Heilens

Im letzten Vortrag haben wir uns angeschaut, was eine Persönlichkeit eigentlich ist. Wir haben über Identität gesprochen, über Identitätsdiffusion, über das, was im Gehirn dabei passiert. Wir haben verstanden, warum ein Mensch mit einer Borderline-Struktur seine Mutter morgens lieben und mittags hassen kann — und beides für absolut wahr hält. Heute machen wir den nächsten Schritt. Heute geht es nicht mehr darum, zu verstehen, was kaputt ist.

Heute geht es darum, wie man es repariert.

Und ich sage es ehrlich: Das ist der Vortrag, vor dem ich am meisten Respekt habe. Weil hier die Theorie auf den Boden kommt.

Hier sitzen sich plötzlich zwei Menschen gegenüber. Einer leidet. Einer soll helfen. Und beide haben keine Garantie, dass es funktioniert.

Der Moment, der alles entscheidet

Ich möchte euch in einen einzigen Moment einer Therapiestunde mitnehmen. Nur einen einzigen.

Eine junge Frau sitzt einem erfahrenen Therapeuten gegenüber. Sie hat ihm gerade etwas erzählt. Er hat etwas verstanden — und sich dabei geirrt. Ein kleiner Fehler. Eine Verwechslung. Sie merkt es. Sie klatscht in die Hände. Sie lacht. Und in diesem Lachen kippt der ganze Raum.

Eben war sie noch das Opfer, das sich erklären musste. Plötzlich ist sie die Überlegene. Und der Therapeut — eben noch der Helfer — ist auf einmal einer dieser Männer, die sie nie verstanden haben. Wie ihr Vater.

Das passiert in Sekunden. Ohne Vorwarnung. Und genau in diesem Augenblick entscheidet sich, ob diese Therapie heilt — oder schadet.

Entschuldigt sich der Therapeut, ist die Stunde verloren. Erklärt er sich, ist sie verloren. Beruhigt er sie, ist sie verloren.

Was tut er also?

Die Frage, um die es heute geht

Was ihr heute lernen werdet, ist nicht, was man sagt in solchen Momenten. Sondern: was man denkt, fühlt und erkennt, bevor man überhaupt den Mund aufmacht.

Wir reden über die Übertragungsfokussierte Psychotherapie — kurz: TFP. Wir reden über Deutung, Übertragung, technische Neutralität, Gegenübertragung. Vier Werkzeuge. Klingt akademisch, ich weiß. Aber ich verspreche euch:

Am Ende dieses Vortrags werdet ihr verstehen, warum dieser eine Therapeut in dem Moment, in dem die Patientin in die Hände klatschte, nicht die Flucht ergriff — sondern den vielleicht wichtigsten Satz der ganzen Therapie aussprach.

Und ihr werdet verstehen, was diesen Satz ermöglicht hat.

Fangen wir an. …

Einleitung

Stellt euch folgende Situation vor: Eine Patientin, Anfang zwanzig. Violinistin von Beruf. Sie hat ihre Karriere aufgegeben, treibt seit zwei Jahren exzessiv Sport, wechselt sadomasochistische Beziehungen zu Männern. Chronische Angst, Depression, emotionale Instabilität. Sie kommt in ihre fünfte Sitzung Therapie.

Was macht der Therapeut? Was sagt er? Und vor allem: Was passiert, wenn er etwas sagt — und damit einen unbewussten Konflikt benennt, den die Patientin noch nicht formulieren konnte?

Genau das werden wir heute anschauen. Kernberg hat in einem seiner Bücher eine vollständige Sitzung transkribiert — Wort für Wort. Wir steigen mittendrin ein, wir kommentieren, wir analysieren.

Aber vorher brauchen wir das Fundament.

• Was sind die Werkzeuge, die ein psychodynamischer Therapeut in dieser Situation braucht?
• Und wie unterscheidet sich die Übertragungsfokussierte Psychotherapie — die TFP — von dem, was die meisten Therapeuten gelernt haben?

Block 1 — Die vier Grundelemente der psychoanalytischen Technik

Kernberg beschreibt vier Grundelemente, die allen psychoanalytischen und psychodynamischen Verfahren gemeinsam sind. Ich gehe sie kurz durch — nicht als Theoriestunde, sondern weil wir sie brauchen, um die Sitzung später zu verstehen.

Erstens: Deutung

Deutung ist nicht Erklären. Deutung ist das Angebot einer Hypothese. Der Therapeut sagt nicht: „Du verhältst dich so, weil du das in der Kindheit erlebt hast.” Das wäre eine Erklärung. Eine Deutung klingt eher so: „Ich frage mich, ob das, was gerade hier zwischen uns passiert, etwas ähnliches ist wie das, was du mit deinem Vater beschrieben hast.”

Der Unterschied: Die Deutung ist einladend, nicht abschließend. Sie öffnet einen Raum, statt ihn zu schließen.

Und bei Borderline-Patienten funktioniert Deutung anders als bei neurotischen Patienten. Bei neurotischen Patienten hebt die Deutung Verdrängtes ins Bewusstsein.

Bei Borderline-Patienten ist das Material oft nicht verdrängt — es ist bewusst, aber gespalten. Es existiert nebeneinander, ohne sich zu berühren.

Die Deutung bringt nicht Verborgenes ans Licht, sondern sie verbindet, was getrennt war.

Zweitens: Übertragungsanalyse

Die Übertragung ist das, was der Patient in die therapeutische Beziehung hineinbringt — aus seiner Geschichte, aus seinen frühen Beziehungserfahrungen.

Technisch ausgedrückt: Der Patient projiziert eine internalisierte Objektbeziehung auf den Therapeuten.

Das bedeutet: Er erlebt den Therapeuten nicht als den, der er wirklich ist — sondern als eine Neuauflage von jemandem aus seiner Vergangenheit.

Für die Arbeit mit schweren Persönlichkeitsstörungen (PS) ist die Übertragung kein Beiwerk. Sie ist das Hauptfeld. Dort, in der lebendigen Beziehung zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten, werden die dysfunktionalen Beziehungsmuster sichtbar. Und genau dort können sie dann auch verändert werden.

Drittens: Technische Neutralität

Das ist das größte Missverständnis, das ich in Supervisionen erlebe. Neutralität bedeutet nicht Kälte. Es bedeutet nicht Distanz. Und es bedeutet auch nicht, sich aus allem herauszuhalten.

Technische Neutralität bedeutet: Ich stelle mich nicht auf eine Seite der inneren Konflikte des Patienten.

Wenn ein Patient mir sagt: „Meine Mutter ist ein Monster und mein Vater ist ein Heiliger” — dann verbinde ich mich weder mit dem Monster noch mit dem Heiligen. Ich bleibe neugierig auf das, was zwischen diesen beiden Polen liegt.

Diese Haltung schützt den therapeutischen Raum. Und sie ist das, was dem Patienten langfristig erlaubt, seine gespaltene innere Welt zu integrieren.

Viertens: Die Gegenübertragung nutzen

Das ist das Werkzeug, über das am wenigsten gesprochen wird — und das gleichzeitig das Mächtigste ist.

• Was fühle ich in dieser Sitzung?
• Was passiert in mir, während der Patient spricht?
• Bin ich gelangweilt? Angespannt?
• Will ich den Patienten retten?
• Will ich aus dem Zimmer?

Das alles ist klinisch bedeutsam. Nicht weil der Therapeut sein eigenes Innenleben in den Vordergrund stellt — sondern weil die Gegenübertragung ein Spiegel ist. Sie zeigt, was der Patient unbewusst inszeniert.

Block 2 — Die TFP: Strategie, Taktik, Technik

Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie ist kein Geheimverfahren. Sie ist vielmehr strukturierte, manualisierte, empirisch validierte psychodynamische Arbeit — entwickelt für genau die Patienten, bei denen andere Ansätze gescheitert sind.

Kernberg denkt in drei Ebenen: Strategie, Taktik, Technik. Das ist wichtig, weil es zeigt: TFP ist kein Rezeptbuch. Es ist ein Denksystem.

Strategie: Was wollen wir erreichen?

Das zentrale Ziel der TFP ist die Auflösung der Identitätsdiffusion. Nicht Symptomreduktion allein — sondern strukturelle Veränderung der Persönlichkeit.

Wie? Indem abgespaltene innere Objektbeziehungen in der Übertragung sichtbar werden — und dort gedeutet werden. Die idealisierten und die verfolgenden Anteile sollen nicht mehr nebeneinander existieren, ohne sich zu berühren. Sie sollen integriert werden.

Das klingt akademisch. In der Praxis bedeutet es: Der Patient soll irgendwann in der Lage sein, zu erleben, dass sein Therapeut — und später auch sein Partner, seine Kollegen, seine Eltern — gleichzeitig gut und schlecht sein kann. Dass Ambivalenz aushaltbar ist.

Taktik: Was hat in dieser Sitzung Priorität?

Kernberg gibt eine klare Rangfolge:

Erstens: Alles, was das Leben des Patienten oder die Therapie selbst gefährdet — Suizidalität, schweres Agieren, Behandlungsabbruch.

Zweitens: Was passiert außerhalb der Sitzungen? Vier Bereiche müssen regelmäßig mitgedacht werden:

• Beruf und Ausbildung
• Liebe und Sexualität
• Familie und soziales Leben
• persönliche Kreativität

Das ist beileibe keine „Schnatterei” über den Alltag. Das ist diagnostisches Material.

Drittens: Was ist in der Sitzung affektiv dominant? Was hat die größte emotionale Ladung? Das ist der Eintrittspunkt für die Deutungsarbeit.

Technik: Wie arbeiten wir konkret?

Die TFP arbeitet sitzend, zweimal pro Woche, mit freiem Assoziieren als Grundlage. Der Therapeut beobachtet: Wie ist das Selbst in diesem Moment repräsentiert? Wie das Objekt? Welcher Affekt verbindet beide?

Und er beobachtet die Rollenumkehrungen. Denn bei Borderline-Patienten passiert etwas Faszinierendes: Innerhalb weniger Minuten kann die Patientin, die gerade das verfolgte Opfer war, plötzlich zur Überlegenen werden — und den Therapeuten ins Opfer verwandeln.

Diese Rollenumkehrungen sind nicht Launenhaftigkeit. Sie sind das sichtbarste Symptom der gespaltenen inneren Welt.

Wilfred Bion (Psychoanalytiker, 1897 – 1979) hatte dies mal so formuliert: Die Sitzung beginnt „ohne Erinnerung und Wunsch”.

Das heißt: Der Therapeut bringt kein Konzept mit in den Raum. Er liest das, was passiert. Er lässt sich überraschen. Und er nutzt das, was in ihm ausgelöst wird, als diagnostisches Instrument.

Block 3 — Live: Eine Sitzung mit einer Borderline-Patientin

Jetzt machen wir das konkret. Kernberg hat in einem seiner Bücher die fünfte Sitzung mit einer Borderline-Patientin vollständig transkribiert. Ich lese euch ein paar Ausschnitte daraus vor, kommentiere sie direkt — und ihr werdet sehen, wie die Theorie in der Praxis lebendig wird.

Zur Erinnerung: Die Patientin ist 25 Jahre alt, Violinistin, kommt ihren beruflichen Verpflichtungen nicht nach, hat wiederholt sadomasochistische Beziehungen zu Männern aufgenommen. Ihre Mutter hat die Familie verlassen, als sie elf war. Sie ist mit dem Vater aufgewachsen — und für ihn. Das wird gleich wichtig.

Erster Ausschnitt: Die Unterwerfungsdynamik

P: „Also, ich habe über meinen Vater gesprochen. Weil ich ihm zuhören muss, und das passt mir nicht. Ich ordne mich nicht gern unter. Ich möchte nicht das Gefühl haben — manchmal fühlt es sich unterwürfig an, jemandem zuzuhören. Es fällt mir schwer zuzuhören, wenn (kichert) Männer zu reden anfangen.”

T: „Warum? Weil Männer es darauf anlegen, dass Sie sich unterwerfen?”

P: „Ja. Ja, ja, ja, ja. Klar, ich bin als die Frau meines Vaters aufgewachsen. Meine Mutter hat uns verlassen, als ich elf war. Ich war immer für ihn da. Noch heute erzählt er mir Dinge, die er ihr erzählen würde, wenn sie da wäre. Ich habe ihm immer gefallen wollen.”

 Was sehen wir hier? Die Patientin benennt selbst die Dynamik: Ich unterwerfe mich Männern. Ich habe das gelernt. Mit meinem Vater.

Der Therapeut bestätigt die Hypothese — er wirft sie kurz zurück. Nicht als Erklärung, sondern als Frage.

Was können wir noch erkennen? Ich denke an das Kichern. Wenn jemand über etwas kichert, das eigentlich schmerzhaft ist — das ist ein deutliches Signal. Abwehr, Verleugnung, Dissoziation. Der Therapeut geht da nicht drauf ein. Er bleibt beim Inhalt.

Zweiter Ausschnitt: Die Rollenumkehr

T: „Nun, mir ist bewusst, dass Sie ein geteiltes Bild von mir haben. Ich habe das Gefühl, dass ein Teil von Ihnen mir vertraut. Aber ein anderer Teil von Ihnen sieht mich eher in der Reihe der Männer, die Sie einer Gehirnwäsche unterziehen wollen.”

P: „Was soll ich machen? So war es schon immer. Deshalb bin ich doch hier.”

 Merkt ihr, was der Therapeut gerade getan hat? Er hat die Spaltung benannt. Es gibt zwei Bilder von ihm in der Wahrnehmung der Patientin — den Hilfreichen und den Manipulativen. Und er macht das transparent, ohne zu verteidigen, ohne zu beruhigen. Das ist technische Neutralität in Aktion.

T: „Ich habe es falsch verstanden. Ich dachte, Sie hätten das geträumt.”

P: „Ahhhh! (Klatscht in die Hände.) Gut, ich werde also weiterhin bei Ihnen auf der Hut sein, weil Sie noch immer nichts begreifen (kichert). Warum sollte ich Ihnen trauen? Sie verstehen mich sowieso nicht. Ich kann es haarklein auseinandersetzen, auf Französisch, Deutsch, Englisch oder Spanisch … begreift er es? So sind die Männer. Genauso ist auch mein Vater.”

 Da ist es. Die Rollenumkehr.

Einen Moment zuvor war die Patientin das verfolgte Opfer, das sich unterwerfen muss. Jetzt, in dem Moment, in dem der Therapeut einen Fehler macht, wird sie plötzlich zur Überlegenen. Sie triumphiert.

Und in diesem Triumph verbindet sie den Therapeuten sofort mit dem Vater — dem Mann, der sie nie wirklich verstanden hat.

Das ist keine Feindseligkeit. Das ist eine automatische, unbewusste Verschiebung. Die Objektbeziehungsdyade hat die Rollen getauscht.

Die Deutung: Die Falle sichtbar machen

T: „Sie sahen sehr glücklich aus, als ich sagte, ich hätte Sie falsch verstanden.”

P: „Weil ich im Recht bin.”

T: „Ja. Nun, ich frage mich, ob Sie den Eindruck haben, dass ich mich freue und mich Ihnen überlegen fühle, wenn ich Recht habe. Das wäre ein Grund mehr, hier zu befürchten, gedemütigt zu werden.”

T: „Also: Wenn ich Recht habe, fühlen Sie sich gedemütigt. Wenn ich mich irre, sind Sie enttäuscht — weil Sie dann nichts von mir zu erwarten haben. Egal wie es ausgeht: Sie können nicht gewinnen.”

P: „Ich kann nicht gewinnen?”

T: „Richtig.”

Das ist die Deutung. Der Therapeut benennt die Falle, in der die Patientin steckt. Er macht sichtbar, dass die Spaltung sie in eine ausweglose Situation bringt. Und er tut das ohne Vorwurf, ohne Ratschlag, ohne Beruhigung.

Folie 24 – Fazit Block 3

Was hätte ein weniger erfahrener Therapeut in diesem Moment getan? Wahrscheinlich sich entschuldigt. Oder erklärt, dass er sie eigentlich doch versteht. Oder sie beruhigt.

Kernberg tut keines davon. Er nutzt den Fehler — sein eigenes Missverstehen des Traums — als diagnostisches Material. Er lässt die Patientin triumphieren, beobachtet, was damit passiert, und deutet dann die darauf folgende Dynamik.

Das ist TFP. Nicht trotz des Fehlers — sondern durch ihn.

Block 4 — Das Spektrum: Von der TFP bis zur Stützenden Therapie

Eine Frage, die ich in Supervisionen regelmäßig höre: Woher weiß ich, welches Verfahren für diesen Patienten das richtige ist?

Kernbergs Antwort: Es kommt auf die Struktur an. Nicht auf die Diagnose. Nicht auf die Symptome. Auf die Organisationsebene der Persönlichkeit, die wir in Vortrag Eins besprochen haben.

Welche Therapieformen kennen wir in der Therapie von Menschen mit einer psychischen Belastung?

–         Psychoanalyse: Für neurotische Persönlichkeitsorganisation

Stabile Identität, intakter Realitätssinn, reife Abwehrmechanismen. Freie Assoziation, Couch, hohe Frequenz. Die klassische Analyse ist möglich und angemessen.

–         Übertragungsfokussierte Psychotherapie: Für Borderline-Persönlichkeitsorganisation

Identitätsdiffusion, primitive Abwehrmechanismen, aber noch intakter Realitätskontakt. Sitzend, zweimal wöchentlich. Die Deutungsarbeit konzentriert sich auf die Spaltung und die Rollenumkehrungen in der Übertragung.

Wichtig: TFP ist keine abgeschwächte Psychoanalyse. Sie ist ein eigenständiges Verfahren mit eigener Logik. Die Frequenz ist geringer, die Struktur stärker — weil diese Patienten mehr Halt brauchen.

–         Supportive Psychodynamische Psychotherapie: Für sehr schwach strukturierte Patienten

Hier arbeitet Kernberg gegen ein weitverbreitetes Missverständnis. Supportive Therapie ist nicht das, was übrigbleibt, wenn alles andere gescheitert ist. Sie ist ein eigenständiges, strukturiertes Verfahren — mit klaren Strategien, Taktiken und Techniken.

Nicht: „Wir machen das Beste aus dem, was nicht besser wird.” Sondern: Ein gezielter Aufbau von Ich-Funktionen, die der Patient nicht hat.

Der Kernunterschied zur TFP: In der supportiven Therapie werden keine Übertragungsdeutungen gemacht. Nicht weil der Therapeut feige ist — sondern weil das Ich des Patienten die Konfrontation noch nicht tragen kann.

Zwei Tabuthemen: Sex und Geld

Kernberg nennt sie explizit. Und er hat Recht. Die meisten Therapeuten vermeiden systematisch zwei Themen in der Arbeit mit schweren PS: Die Sexualität des Patienten. Und die ökonomische Realität — Arbeit, Geld, soziale Teilhabe.

Beides ist ein Fehler. Beides sind jedoch Kernbereiche des Lebens, in denen das Scheitern schwerer PS-Patienten am sichtbarsten ist. Und beides sind Felder, in denen die Gegenübertragung am stärksten aktiviert wird.

Was lässt Therapeuten diese Themen vermeiden? In erster Linie die eigene Unbehaglichkeit. Und was kostet das den Patienten? Einen wesentlichen Teil der therapeutischen Arbeit.

Block 5 — Was Therapeuten wirklich brauchen

Ich möchte euch eine ehrliche Frage stellen. Was braucht ein Therapeut, um mit diesen Patienten gut zu arbeiten? Nicht nur Wissen. Nicht nur Technik. Was braucht er als Person?

Erstens: Toleranz für Frustrationen

Die Patientin in der Sitzung, die wir gelesen haben, sagt: „Sie verstehen mich sowieso nicht.”

Ein Therapeut ohne Frustrationstoleranz verteidigt sich. Er erklärt. Er beruhigt. Er bricht die Neutralität.

Kernberg tut keines davon. Er bleibt. Er beobachtet. Er deutet. Das setzt voraus, dass er die Beschuldigung nicht persönlich nimmt — sondern bedient sich ihrer als klinisches Material.

Zweitens: Kenntnis der eigenen Gegenübertragung

Wer mit Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen arbeitet, wird immer wieder in starke Gegenübertragungsreaktionen geraten. Man will retten. Man will flüchten. Man fühlt sich ohnmächtig, oder man fühlt sich allmächtig.

Das alles ist normal. Das alles ist klinisch sogar sehr nützlich — wenn man es wahrnimmt. Aber andererseits ist es auch gefährlich, wenn man es nicht wahrnimmt.

Die Gegenübertragung ist das genaueste Messinstrument, das ein Therapeut hat. Aber nur, wenn er sie kennt.

Drittens: Reale Selbstkenntnis

Das ist Kernbergs kritischster Punkt gegenüber den psychoanalytischen Ausbildungsinstituten. Viele Institute bilden Therapeuten aus, welche die Theorie kennen. Die Technik können. Aber nie wirklich mit der „eigenen Pathologie” / der eigenen Unvollkommenheit konfrontiert wurden.

Und das rächt sich irgendwann. Nicht in einfachen Fällen. Sondern genau in den schwierigen — bei den Patienten, welche die höchste Belastung auf die persönliche Struktur des Therapeuten ausüben. Lehranalyse ist deshalb kein Ritual. Sie ist die Voraussetzung dafür, dass man diesen Patienten wirklich helfen kann.

Zusammenfassung

Was haben wir nun miteinander besprochen?

Die vier Grundelemente der psychoanalytischen Technik — Deutung, Übertragungsanalyse, technische Neutralität, Gegenübertragung — sind das Fundament jeder psychodynamischen Arbeit. Sie funktionieren nur zusammen.

Die TFP ist kein Geheimverfahren. Sie ist vielmehr eine strukturierte, geduldige Arbeit mit einer klaren Logik: Mach die abgespaltenen Objektbeziehungen in der Übertragung sichtbar — und deute sie. Wieder und wieder. Bis Integration möglich wird.

Wir haben einen kleinen Einblick in eine reale Sitzung genommen — und dabei gesehen, wie so etwas konkret aussieht. Die Patientin, die triumphiert, weil der Therapeut einen Fehler macht. Und der Therapeut, der diesen Moment nicht verteidigt, sondern ihn nutzt.

Das Spektrum reicht von der Psychoanalyse über die TFP bis zur supportiven Therapie. Welches Verfahren angemessen ist, richtet sich nicht nach der Diagnose — sondern nach der strukturellen Ebene der Persönlichkeit.

Und: Gute Technik allein reicht nicht. Der Therapeut muss sich selbst kennen.

Überleitung zu Vortrag 3

In der Sitzung, die wir gelesen haben, taucht ein Wort immer wieder auf.

Demütigung.

Die Patientin fürchtet, gedemütigt zu werden. Sie fühlt sich erniedrigt, wenn der Therapeut Recht hat. Und sie triumphiert, wenn er sich irrt.

Das ist keine Borderline-spezifische Dynamik. Das ist zum Beispiel auch das Herzstück des Narzissmus.

Im nächsten Vortrag gehen wir in dieses Terrain.

• Was ist pathologischer Narzissmus wirklich?
• Wie kommuniziert ein narzisstischer Patient — und was bleibt dabei unsichtbar?
• Und an welchem Punkt hört behandelbarer Narzissmus auf — und beginnt etwas, das Kernberg sehr klar und sehr direkt als nicht analysierbar bezeichnet?

Die Differenzialdiagnose zwischen Narzissmus und Antisozialität ist, in meinen Augen, eine der wichtigsten klinischen Entscheidungen, die Therapeuten treffen müssen. Und die am häufigsten falsch getroffen wird.