Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen (1! „Wer bin ich eigentlich?”

Einleitung

Ich möchte euch heute von einer Person erzählen, mit der ich arbeiten durfte. Nennen wir sie der Einfachheit halber Anna. Wie immer sind meine Beispiele mehrfach anonymisiert. Anna ist 34 Jahre alt. Sie war bereits in vier Therapien und hat auch zwei Krankenhausaufenthalte hinter sich. Sie hat ihre Jobs und ihre Beziehungen verloren und nicht zuletzt auch sich selbst verloren — und mal zurückgefunden — und dann wieder verloren.

Ihre letzte Therapeutin hat ihr gesagt: „Ich glaube, wir haben erreicht, was möglich ist.”

Anna glaubt ihr. … Ich glaube ihr nicht. Nicht weil die Therapeutin schlechte Absichten hatte. Sondern weil sie — wahrscheinlich — nicht verstanden hat, was mit Anna wirklich nicht stimmt. Nicht auf der Ebene, auf der es verstanden werden muss.

Und genau darum geht es heute. Und in den nächsten drei Vorträgen. Wir arbeiten in diesem Beitrag einmal gemeinsam nach der Methode von Otto Kernberg. Nicht weil er der Einzige ist, der Recht hat. Sondern weil er eines der tiefsten, ehrlichsten und praxisnächsten Therapien entwickelt hat, die ich kenne, wenn es um schwere Persönlichkeitsstörungen geht.

Folie 2 – Übersicht der 5 Blöcke

Heute ist Vortrag Eins. Der Überblick. Die Grundlage. Ich werde euch zeigen,

• was Kernberg unter Persönlichkeit versteht,
• wie Persönlichkeit krank werden kann,
• und warum das DSM — so nützlich es ist — uns an entscheidenden Stellen im Stich lässt.

Die nächsten drei Vorträge bauen darauf dann weiter auf:

• Vortrag Zwei: Wie behandelt man das? Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie und ihr Werkzeug.
• Vortrag Drei: Narzissmus — das Thema, das alle kennen und die wenigsten wirklich verstehen.
• Vortrag Vier: Liebe, Erotik, Trauer — und was Therapeuten wirklich können müssen.

Heute fangen wir von vorne an. Ganz unten. Und mit der einfachsten Frage, die es gibt.

Block 1 — Was ist eigentlich Persönlichkeit?

Was bin ich eigentlich?

Nicht wer — sondern WAS. Was macht mich aus? Was macht dich aus? Was macht diesen Menschen da drüben aus?

Folie 6 – Eigenschaften beschreiben nur die Oberfläche

Wenn ihr Leute auf der Straße fragt, kommen Antworten wie: „Ich bin hilfsbereit.” „Ich bin introvertiert.” „Ich bin jemand, der Ordnung braucht.” Eigenschaften. Merkmale. Adjektive.

Das Problem daran: Eigenschaften erklären nicht, wie jemand funktioniert. Sie beschreiben nur die Oberfläche.

Folie 7 – Kernbergs Definition

Kernberg definiert Persönlichkeit als — ich übersetze das mal frei aus seinem sehr dichten akademischen Deutsch — die dynamische Integration aller unserer Erlebens- und Verhaltensmuster. Bewusst und unbewusst. Kognitiv und emotional. Wie wir uns selbst wahrnehmen. Wie wir andere wahrnehmen. Was wir wollen. Was wir fürchten.

„Dynamische Integration” — das klingt kompliziert. Ist es aber nicht.

Stellt euch ein Orchester vor. Ihr habt Geigen, Bässe, Blechbläser, Pauken. Jedes Instrument macht für sich einen Klang. Aber das, was ihr als Musik hört — das ist das Zusammenspiel. Auch wie diese während der Aufführung aufeinander hören und wie sie sich dabei gegenseitig modulieren.

Persönlichkeit funktioniert genauso. Nicht die Summe der Eigenschaften macht mich aus. Sondern das organisierte Zusammenspiel aus allem — Temperament, Erinnerungen, Ängsten, Wünschen, Beziehungserfahrungen.

Wenn die Persönlichkeit gestört ist, ist nicht eine Eigenschaft kaputt. Das ganze System ist aus dem Gleichgewicht. Das klingt simpel. Aber es hat massive Konsequenzen dafür, wie wir diese Menschen behandeln.

Block 2 — Die Bausteine: Was die Persönlichkeit zusammenhält

Kernberg unterscheidet fünf grundlegende Bausteine der Persönlichkeit. Ich gehe sie kurz durch — nicht als Auflistung, sondern weil jeder dieser Bausteine für das Verständnis von Persönlichkeitsstörungen wichtig ist.

Erstens: Das Temperament

Das ist das, womit wir auf die Welt kommen. Die genetisch angelegte Reaktivität. Wie empfindlich reagiere ich auf Reize? Wie intensiv erlebe ich Emotionen? Wie schnell beruhige ich mich wieder? Das Temperament ist nicht die Persönlichkeit. Aber es ist der Rohstoff, aus dem sie gebaut wird. Man sieht es bereits bei Neugeborenen. Manche Babys schreien, wenn das Licht angeht. Andere schlafen durch. Das ist Temperament. Das ist nicht Erziehung. Das ist Biologie.

Zweitens: Der Charakter

Der Charakter ist, was die Entwicklung aus dem Temperament gemacht hat. Wie haben frühe Beziehungserfahrungen das Rohstoffmaterial geformt? Was wurde aus der Intensität des Temperaments — Resilienz oder Verletzlichkeit?

Charakter ist also der Teil, der sich entwickelt. Der gelernt ist. Der sich — zumindest theoretisch — verändern lässt. Das ist die Hoffnung, auf der unsere Psychotherapie beruht.

Drittens: Die Identität

Hier wird es entscheidend. Und dabei ist Kernberg mit am radikalsten.

Identität ist das Fundament. Das innere Erleben von Kontinuität: „Ich bin gestern, heute und morgen derselbe Mensch. Auch wenn ich unterschiedliche Gefühle habe. Auch wenn ich mich in verschiedenen Situationen unterschiedlich verhalte.”

Und — das ist genauso wichtig: Ich habe ein stabiles Bild von den Menschen um mich herum. Mein Partner ist auch morgen noch derselbe Mensch wie heute. Auch wenn er mich gerade enttäuscht hat.

Wer das hat, hat eine stabile Identität. Wer das aber nicht hat — oder wer es nur bruchstückhaft hat — der leidet an dem, was Kernberg Identitätsdiffusion nennt.

Identitätsdiffusion ist, in meinen Augen, der wichtigste Begriff des ganzen Buches.

Viertens und Fünftens: Wertesysteme und Intelligenz

Ich fasse die kurz zusammen, weil sie für die klinische Arbeit weniger zentral sind als z.B. Identität und Charakter.

• Wertesysteme — das moralische Gerüst, die verinnerlichten Maßstäbe.
• Intelligenz — nicht nur IQ, sondern die Fähigkeit, zu abstrahieren, zu planen, zu reflektieren.

Beide spielen eine Rolle. Aber wenn wir über schwere Persönlichkeitsstörungen reden, landen wir immer wieder bei der Identität.

Block 3 — Das Kernproblem: Identitätsdiffusion

Ich möchte euch ein Bild geben. Stellt euch vor, ihr schaut morgens in den Spiegel — und ihr wisst nicht genau, wer da zurückschaut. Nicht im übertragenen, existenziellen Sinn. Sondern wirklich: Das Bild ist unscharf. Es wechselt. Je nachdem, wer gerade neben euch steht.

Kennt ihr das Gefühl, wenn ihr – obwohl erwachsen – nach Hause zu euren Eltern fahrt — und ihr plötzlich wieder sechzehn seid? Ihr habt einen Beruf, vielleicht eine Familie, ihr habt euer Leben im Griff. Und dann sitzt ihr am Küchentisch eurer Mutter, sie sagt einen Satz — und ihr seid wieder das Kind, das sich verteidigen muss.

Fast jeder kennt das. In leichter Form. Es ist normal, dass wir uns in verschiedenen Kontexten etwas anders verhalten.

Bei einem Menschen mit Identitätsdiffusion ist dieses Phänomen nicht eine milde Variante — es ist der Dauerzustand. Und es greift tiefer.

Mit dem Chef bin ich jemand anderes als mit meiner Mutter. Mit meiner Mutter bin ich jemand anderes als mit meinem Partner. Und mit meinem Partner — da bin ich manchmal jemand, den ich selbst nicht erkenne. Der überreagiert. Der Dinge sagt, die er nicht sagen wollte. Der aus dem Nichts heraus wütend wird oder zusammenbricht.

Und hinterher denkt dieser Mensch: „Was war das gerade? Wer war das?”Das ist Identitätsdiffusion. Kein stabiles Selbstgefühl. Keine innere Kontinuität. Und — das ist genauso entscheidend — kein stabiles Bild von den anderen.

Ein konkretes Beispiel aus der Praxis

Nehmen wir mal eine anonymisierte Patientin, Mitte dreißig. Sie ruft morgens ihre beste Freundin an. Die Freundin geht nicht ran. Kein Rückruf. Keine Nachricht. Für die meisten von euch wäre das: „Hm, vielleicht ist sie im Stress. Ich schreib ihr später.” Für diese Patientin bedeutet dasselbe Schweigen: Die Freundin hasst mich. Ich habe irgendetwas falsch gemacht. Sie will nichts mehr mit mir zu tun haben. Ich weiß nicht warum, aber es muss meine Schuld sein. Bis zum Nachmittag hat sie die Freundschaft in Gedanken bereits beendet, einen Abschiedsbrief skizziert und dreimal überlegt, ob sie sich etwas antun soll.

Die Realität war aber ganz anders … Die Freundin hatte schlicht und einfach ihr Handy auf lautlos gestellt, weil sie sich ausruhen wollte.

Was ist da passiert? Die Patientin hat kein stabiles inneres Bild von ihrer Freundin. Keine gespeicherte Erfahrung, die sagt: „Diese Person liebt mich. Die ist auch dann noch für mich da, wenn sie mal nicht sofort antwortet.” Dieses innere Objekt — in der Psychoanalyse sprechen wir von Objektkonstanz — fehlt.

Und genau das ist in der Borderline-Welt bekannt als Spaltung, als Schwarz-Weiß-Denken.

Heute ist der Therapeut der Einzige, der mich versteht. Morgen ist er das Schlimmste, was mir passiert ist.

Das ist keine Launenhaftigkeit. Das ist keine schlechte Erziehung allein. Das ist das Symptom einer strukturellen Störung der Identität.

Und weil das strukturell ist — reichen symptomfokussierte Behandlungen nicht aus. Man kann dieser Frau beibringen, Gefühle zu benennen. Man kann Krisen stabilisieren. Man kann Techniken trainieren. Aber wenn man die Identitätsstruktur nicht verändert, bleibt es auf Dauer Krisenmanagement.

Das ist Kernbergs Kernthese. Und deshalb lohnt es sich, seine Form einer Therapie einmal genauer zu betrachten.

Block 4 — Neurobiologie: Was im Gehirn passiert

Ich mache jetzt einen Schritt, den Kernberg ausdrücklich macht — und der in der psychodynamischen Literatur nicht selbstverständlich ist. Er schaut ins Gehirn.

Nicht weil Neurobiologie die Antwort auf alles ist. Sondern weil sie erklärt, warum das, was wir gerade besprochen haben — diese Wucht, diese Unkontrollierbarkeit, diese Unmittelbarkeit — kein Charakterversagen ist.

Ein Alltagsanker: Das Reh auf der Landstraße

Ich nehme euch kurz mit auf einen Umweg. Ihr kennt das alle. Ihr fahrt nachts allein auf einer Landstraße. Plötzlich springt etwas aus dem Gebüsch … ein Reh. Sofort reißt Ihr das Steuer rum, das Herz rast, der Körper ist in Sekundenbruchteilen in höchster Alarmbereitschaft — obwohl ihr innerhalb von einer Sekunde schon wisst: Es war nur ein Reh. Keine Gefahr mehr.

Aber der Körper zittert noch länger nach. Die Hände sind immer noch kalt und das Herz braucht einige Minuten, um sich zu beruhigen.

Was da passiert ist: Eure Amygdala hat reagiert — blitzschnell, vor eurem bewussten Denken. Die Amygdala ist das emotionale Alarmsystem des Gehirns. Sie bewertet jede Situation: Gefahr oder keine Gefahr? Angriff oder Rückzug? Und sie tut das, bevor ihr einen einzigen bewussten Gedanken denken konntet.

Dann kommt der präfrontale Kortex. Der Regulator. Der sagt: „Warte mal. Das war ein Reh. Alles gut.” Und dann beruhigt sich das System.

Was bei Borderline anders ist

Bei Borderline-Patienten sieht Kernberg — gestützt auf solide Forschungsdaten — folgendes Muster: Die Amygdala ist überaktiv. Der präfrontale Kortex ist gehemmt. Das bedeutet: Der Alarm geht an — laut, intensiv — und der Regler funktioniert nicht richtig.

Der Körper bleibt im Sturm, auch wenn das Reh längst weg ist. Und jetzt kommt der entscheidende Punkt für unser Verständnis von Identitätsdiffusion:

Positive und negative Affekte werden auf basaler neurologischer Ebene durch getrennte Hirnstrukturen aktiviert. Die Integration — also das Erleben, dass jemand gleichzeitig gut und schlecht sein kann, dass ein Moment gleichzeitig schön und schmerzhaft ist — diese Integration passiert erst auf einer höheren Ebene. Präfrontaler Kortex, anteriores Cingulum.

Wenn diese höhere Ebene nicht richtig funktioniert, bleibt die Welt gespalten. Schwarz oder Weiß. Gut oder böse. Liebe oder Hass. Genau so, wie wir es gerade in Block Drei beschrieben haben.

Das Telefon schweigt. Die Amygdala schlägt Alarm. Der Regulator dämpft nicht. Und aus einer nicht zurückgerufenen Nachricht wird in Minuten eine existenzielle Katastrophe.

Das ist keine Metapher. Das ist reale Neurobiologie!

All das ist zwar — das möchte ich klar sagen — keine Entschuldigung für alles. Aber es ist zumindest mal eine Erklärung. Und Erklärungen sind die Voraussetzung dafür, dass wir irgendwie doch noch helfen können.

Block 5 — Das DSM und seine Grenzen

Ihr kennt das DSM. Für die, die es nicht kennen: Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — das Klassifikationssystem der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft. Das Buch, nach dem diagnostiziert wird. Auch in Deutschland, zumindest indirekt.

Otto Kernberg schätzt das DSM. Er hält das DSM-5-Alternativmodell für eine wirkliche Verbesserung gegenüber dem DSM-IV. Und trotzdem übt er fundamentale Kritik. Das Problem ist nicht, was das DSM listet. Das Problem ist eher, was es nicht erfasst.

Das DSM beschreibt Symptome. Verhaltensweisen. Merkmale. Es sagt mir: Diese Person zeigt instabile Beziehungen, Impulsivität, Identitätsstörung, Selbstverletzung, Affektlabilität.

Was es mir jedoch nicht sagt: Auf welcher strukturellen Ebene funktioniert diese Persönlichkeit?

Kernberg unterscheidet drei Organisationsniveaus — und das ist eine Unterscheidung, die für eine Behandlung fundamental ist:

Neurotische Persönlichkeitsorganisation

Stabile Identität. Intakter Realitätssinn. Funktionierendes Über ich. Die klassischen Neurosen — Zwang, Hysterie, Phobien. Diese Menschen können oft von einer klassischen Psychoanalyse profitieren.

Borderline-Persönlichkeitsorganisation

Identitätsdiffusion. Primitive Abwehrmechanismen — Spaltung, projektive Identifikation. Aber: Der Realitätssinn ist im Großen und Ganzen erhalten.

Diese Patienten benötigen eine angepasste Technik — die Übertragungsfokussierte Psychotherapie, über die wir im Vortrag Zwei noch intensiver sprechen werden.

Psychotische Persönlichkeitsorganisation

Schwere Einbußen im Realitätskontakt. Das ist eine ganz andere Liga — und erfordert andere Ansätze.

Das Wichtige daran: Verschiedene DSM-Diagnosen können auf demselben Organisationsniveau liegen. Eine narzisstische Persönlichkeitsstörung kann neurotisch organisiert sein — oder auf Borderline-Niveau. Das macht therapeutisch einen enormen Unterschied. Und das DSM sagt mir das nicht.

Das ist keine Kritik um der Kritik willen. Jedoch ist dies der Grund, warum Kliniker sich intensiv mit Kernberg befassen sollten — nicht anstatt des DSM, sondern zusätzlich.

Zusammenfassung

Was haben wir bis jetzt miteinander besprochen?

Persönlichkeit ist kein Eigenschaftskatalog. Sie ist ein dynamisch organisiertes System — aus Temperament, Charakter, Identität, Werten und kognitiven Fähigkeiten. Das Zusammenspiel ist entscheidend, nicht die Einzelteile.

Wenn dieses System gestört ist, ist in der Regel die Identität das Problem. Identitätsdiffusion — ein diffuses, instabiles Selbsterleben, gekoppelt mit instabilen Bildern von anderen — ist das Kernmerkmal schwerer Persönlichkeitsstörungen.

Das alles hat eine neurologische Grundlage. Es ist kein Versagen, keine Schwäche, keine schlechte Erziehung allein. Es ist das Ergebnis komplexer Wechselwirkungen zwischen Biologie und frühen Beziehungserfahrungen.

Und das DSM allein reicht nicht, um zu verstehen, mit wem wir es zu tun haben. Wir brauchen ein strukturelles Verständnis der Persönlichkeitsorganisation.

Überleitung zu Vortrag 2

Zurück zu Anna. Anna ist nicht unheilbar krank. Anna braucht keine vierte Variante derselben Behandlung. Anna braucht jemanden, der versteht, auf welcher strukturellen Ebene sie leidet — und eine Therapieform, die genau dort ansetzt.

Die gibt es. Kernberg hat sie mitentwickelt. Sie heißt Übertragungsfokussierte Psychotherapie.

Und genau darum geht es in Vortrag Zwei.

Wir schauen uns an, was die TFP eigentlich tut. Wie Deutung bei Borderline-Pathologie wirklich funktioniert. Warum technische Neutralität nicht Kälte bedeutet. Und wie man die eigene Gegenübertragung nutzt — statt an ihr zu scheitern.