Ist Borderline eine Antisoziale Persönlichkeitsstörung?

Ist Borderline nun eine eigenständige Störung, oder gehört die BPS (BPS = Borderline-Persönlichkeitsstörung) irgendwie zu einem Gemenge an verschiedenen Störungsmustern? Nun, als der ICD 1994 in Kraft trat, wurde Borderline als komplett eigenständiges Störungsbild mit der Bezeichnung F60.31 in diese Klassifikation der Krankheiten aufgenommen und steht dort neben Narzissmus (F60.8), Histrionischer (F60.4)… Paranoider (F60.0) oder Anankastischer Persönlichkeitsstörung (F60.5).

Im ICD 11 wurde dann, durch ein neues Verständnis über diese Störungsbilder, eine neue, zweistufige Diagnoseform entwickelt:

Stufe: Handelt es sich um eine leichte (6D10.0), mittelschwere (6D10.1 oder schwere Persönlichkeitsstörung (6D10.2)
Stufe: Welche Schwerpunkte sind hier erkennbar?
- 0 Negative Affekte
- 1 Loslösung / Distanziertheit Schizoid
- 2 Dissozialität Narzissmus / Antisoziale PD
- 3 Enthemmung Histrionie
- 4 Anankasmus (Perfektionismus)
- 5 Die Borderline Persönlichkeitsstörung.

Wenn man sich das ansieht, dann kommt man aus dem staunenden Fragen immer noch nicht heraus. Was ist Borderline denn nun? Vielleicht hilft uns ein völlig anderer, bereits seit vielen Jahrzehnten existierender Denkansatz:

Otto Kernberg hat Borderline als „die Mutter der Persönlichkeitsstörungen bezeichnet, die sich in den unterschiedlichsten Ausprägungen oder Schwerpunkten zeigt. Damit kann man schon mal arbeiten.
Mein Vorschlag hierbei wäre jedoch folgender:

Ich selber sehe den Ursprung aller Persönlichkeitsstörungen in einer instabilen Persönlichkeitsstörung (F60.30 ICD10) welche den Betroffenen – je nach Umweltbedingungen und innerer Resilienz – zu den einzelnen Schwerpunkten hintaumeln lässt. Das Bild eines taumelnden Wackelmännchens oder eines Wackelpuddings nach Otto Kernberg finde ich in diesem Zusammenhang sehr passend.

Und das dies alles miteinander Sinn macht – alles hat seinen Ursprung in einer Instabilität – darum geht es auch in diesem Beitrag. Wir können die „Antisoziale Persönlichkeitsstörung“ nicht so einfach als etwas psychodynamisch Anderes als Borderline betrachten, obwohl sie in dem – 2024 immer noch gültigen ICD-10 – als eigenständige Diagnose geführt wird. Viele Therapeuten sehen es heutzutage immer mehr wie ich, dass dieser Personenkreis mit einem Hang zum antisozialen Verhalten und zur Straffälligkeit (Delinquenz) eher eine Untergruppe der Borderline-Persönlichkeitsstörung mit einer speziellen Dynamik darstellt, die eine für auf ihre Probleme abgestimmte Therapie benötigen.

Wenn wir uns diese „Antisoziale Persönlichkeit“ einmal näher anschauen, dann sollten wir immer im Hinterkopf, dass diese Bezeichnung viel zu viel mit einem negativen Ruf und einem Stigma zu tun hat. Warum sage ich das? In dem ICD-10 heißt es unter F60.2 der Diagnose für eine „Antisoziale Persönlichkeitsstörung“: „Diese Persönlichkeitsstörung fällt durch eine große Diskrepanz zwischen dem Verhalten und den geltenden sozialen Normen auf.“

Die davon betroffenen Menschen haben …

ein „dickfelliges Unbeteiligtsein – oder eine eiskalte Gleichgültigkeit – gegenüber den Gefühlen anderer“
eine „klar sichtbare und andauernde Verantwortungslosigkeit“
ein „Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen“
und nicht zuletzt eine „Unfähigkeit für ein Schuldanerkennen und Lernen aus der Erfahrung, besonders aus Bestrafung“ heraus haben.

Diese Merkmale aus dem ICD 10 könnte man durchaus auch mit dem vergleichen, was wir aus älteren Fachbüchern unter den Begriffen der „Psychopathie“ und „Soziopathie“ her mit folgenden Kennzeichen kennen.

Affektlosigkeit oder Mangel an Beziehungen zu anderen Menschen
Missachtung von Gemeinschafts- oder Gruppenwerten, verbunden mit antisozialem Verhalten in verbaler, materieller, persönlicher oder sexueller Hinsicht
Deutlich erkennbare Unfähigkeit zu Schuld oder aus Strafen zu lernen
Emotionale Instabilität und Unreife mit dem Hang zu Kurzschlusshandlungen
Mangel an Voraussicht oder ein verschließen der Augen vor Konsequenzen.
Immerwährendes sexuelles Experimentieren, sexuelle Entartung
Übergroße Abhängigkeit von anderen Personen

Auch im DSM (das diagnostische und statistische Manual psychischer Störungen, seit 2013 in Auflage 5) wird die „Antisoziale Persönlichkeitsstörung“ in erster Linie mit negativen zwischenmenschlichen Eigenschaften in Verbindung gebracht. Wir lesen hier unter der Diagnose 301.7 unter anderem, dass diese (ASP) Persönlichkeiten

Unfähig sind, sich nach normalen sozialen Normen zu verhalten,
sie zeigen eine erhöhte Neigung zum Lügen und zum Ausnutzen Anderer.
Sie sind oft in Auseinandersetzungen verwickelt,
missachten das Eigentum Anderer und
zeigen einen Mangel an Schuldgefühlen.

Diese Art einer Diagnostik ist für sich betrachtet schon ein harter Tobak. Ich kenne keinen anderen Krankheitsbefund, der so viele negative Bewertungen aufzählt, dass sich dies alles nicht nur wie ein Stigma anfühlt, sondern in der Fachliteratur, im Hinblick auf eine Therapie und einer Gesundungs-Prognose zu extrem negativen Aussagen führt. Zum Beispiel äußerte sich sogar der ansonsten immer recht vorsichtig argumentierende Otto Kernberg so negativ in Bezug auf die Heilungsaussichten einer antisozialen Persönlichkeit, dass er sogar sagte, man könne diese Art von Patienten „wahrscheinlich gar nicht mit den üblichen Formen der Psychotherapie behandeln“

Meine eigene Erfahrung zeigt mir jedoch, dass es mit einer – speziell auf diese Betroffenen ausgerichteten Borderline-Therapie – durchaus möglich und sinnvoll ist. Dabei sollte man aber immer zwei Dinge im Auge behalten:

Zum einen muss man die soziale Realität im Auge behalten und teilweise auch konsequent bei Regelübertritten einschreiten,
Zum anderen aber auch genauso konsequent psychoanalytisch an den Widerständen, der pathologischen Abwehr und den Übertragungen arbeiten. … Wie das geht, werde ich später im zweiten Teil näher erläutern.

Mit diesem Beitrag möchte ich einmal in aller Ruhe meine grundsätzliche Zuversicht zum Ausdruck bringen, dass dies richtig ist, einmal genauer hinzuschauen, wie sich die antisoziale Persönlichkeit bei einem davon Betroffenen entwickeln kann. Damit möchte ich den ersten Untergedanken einleiten:

Teil 1 – Woher kommt dieses antisoziale Verhalten und die Neigung zu einer Straffälligkeit?

1.1. Die Bedingungen

Wenn wir uns die Bedingungen einmal genauer ansehen, unter denen viele der Betroffenen aufgewachsen sind, so fällt ein Umstand immer wieder auf: Fast jeder von ihnen hat in seiner Kindheit und auch später zum Teil schwerste Verlust- und Mangelerfahrungen – starke Traumen – in seinen Bindungen durchgemacht. Eine oft sehr kontrovers diskutierte Frage ist, ob die damals als empfundenen Erlebnisse wirklich ein Trauma waren. Oder waren sie doch „nur einfache Erlebnisse“ die zwar für das Kind schlimm aber ansonsten eher „harmlose und alltägliche Dinge“ waren?

Mit dem heutigen Wissen können wir eins mit Sicherheit bestätigen: Bei den meisten untersuchten Personen waren diese traumatischen Erfahrungen tatsächlich schwerwiegende Beeinträchtigungen, die vor allem

aus der sozialen Familien-Instabilität (oft begleitet mit massiven finanziellen Problemen und Krisen)
und aus den häufigen Beziehungsabbrüchen, welche die Kinder miterleben mussten, sich ergaben.

Dies ist keine Spekulation! Sie sind zum einen das Ergebnis zahlloser Befragungen von erwachsenen Patienten, aber auch von Kindern und Jugendlichen, deren Akten sich in Psychiatrischen Kliniken, Polikliniken, Sozial- und Jugendämtern, Vormundschaftsbehörden, Strafanstalten, Heimen etc. befinden. Diese traumatischen Mangel- und Verlusterfahrungen hatten den oft noch sehr jungen Menschen nicht weniger als Todesangst eingejagt und waren damit ein vollständiges Trauma! Diesen Fakt können und brauchen wir nicht wegzudiskutieren!

All die psychischen Verletzungen haben tiefe Spuren und Misstrauen in ihnen hinterlassen. Ein erst zwölfjähriger Junge mit diagnostizierter schwerer antisozialer Verhaltensauffälligkeit – F60.2 darf nach dem DSM erst ab dem 18. Lebensjahr diagnostiziert werden, wobei der ICD hier kein Mindestalter angibt – hatte dies alles mal wie folgt beschrieben: „Das Leben ist wie ein Kampf im wilden Dschungel, wo jeden Augenblick ein Feind aus dem Busch hervorspringen kann.“ Wie viele andere konnte er kein Ur-Vertrauen ins Leben aufbauen, sondern hat eher ein Ur-Misstrauen gelernt, das ihn in seiner Haltung zur Umwelt prägt.

Teil 1.2. Die Angst

Typisch für solch misstrauischen Menschen ist diese frei flottierende Angst. Die Angst ist bei ihnen nicht mehr ein Warnsignal, sondern viel eher eine reine panikverursachende Vernichtungsangst.

Woher kommt aber diese Angst? Ist es mal wieder nur die „Schuld“ der Mutter? Meiner Meinung nach können wir dies so auf keinem Fall stehen lassen. Das ist eher nur eine populistische Moralisierung. Zwei Gründe möchte ich hier ins Feld bringen:
Einerseits zeigen uns die aktuellen psychoanalytischen Denkansätze, dass gerade bei Gewalt in der Familie die Väter mehr im Vordergrund stehen und wir damit „Abschied von der reinen Schuld der Mütter“ nehmen dürfen.
Außerdem sollten wir immer daran denken, dass eine Familie ja nie in einem sozialen Vakuum lebt und in Erziehungsaufgaben von anderen Einrichtungen wie z.B. Kindergärten oder Schulen unterstützt oder – wie leider sehr oft – im Stich gelassen werden.

Diese ausschließliche Schuldzuweisung auf die Eltern ist nicht nur falsch, sondern auch sehr verhängnisvoll, da wir mit unseren moralisierenden Urteilen in der Gegenübertragung den Eltern gegenüber leicht eine feindselige Einstellung einnehmen können. Diese „Voreingenommenheit“ gegenüber den Eltern in unserer heutigen Gesellschaft wirkt sich logischerweise dann auch auf die Betroffenen aus. Sie sehen das alles und verinnerlichen ihre Erfahrungen – ganz im Sinne der Objektbeziehungstheorie nach Otto Kernberg – zu einem festen Teil ihrer eigenen Persönlichkeit.

Kinder sind immer ein Teil ihrer Eltern! Und wenn sich andere auch noch so subtil aber dennoch negativ den Eltern gegenüber äußern, ist das immer auch ein Angriff auf die eigene Persönlichkeit. Therapeuten sollten deshalb immer sehr vorsichtig über das familiäre Umfeld sprechen, weil sie in der Therapie oft auch auf die Unterstützung aus genau dieser Personengruppe angewiesen sind.

Teil 1.3. Das Nähe-Distanz-Problem

Wegen des ständigen Mangels an Nähe, Wärme und Bindung haben sich bei diesen Menschen im Laufe ihrer Lebensjahre starke Wünsche und ein bodenloser Hunger nach Zuwendung und Bestätigung aufgebaut. Zeitgleich haben sie aber auch eine dermaßen starke Bindungsangst dass sie paradoxerweise genau das fürchten, was sie sich eigentlich am stärksten wünschen. Hierfür wurde mal der Begriff des „Sehnsucht-Angst-Dilemmas“ entwickelt welches wir auch als das „Nähe-Distanz-Problem“ her kennen. Und weil dieser Widerspruch zwischen Nähe und Distanz so unglaublich verwirrend ist, greifen viele auf „Ersatzbefriedigungen“ zurück,

wie z.B. Alkohol und andere Suchtmittel.

Hierzu gehört auch

die Sucht nach Konsum,
ein übergroßer Machtanspruch gegenüber anderen Menschen in dem falschen Glauben, dadurch die ohrenbetäubende innere Leere kompensieren zu können.

In der Psychologie nennt man dies einen oral-aggressiven Konflikt. Warum? Weil das Problem in den ersten beiden Lebensjahren – der oralen Phase – entsteht und sich das gesamte restliche Leben auswirkt. Die sich hierbei entwickelnden aggressiven Selbst- und Objektbilder, entladen sich dann oft mit viel Gewalt. Therapeuten sollten immer daran denken, dass diese Personen die Gewalt nicht nur in ihrem Inneren erlebt haben, sondern auch im realen Außen sowohl Opfer als auch als Täter – und da ist es mal wieder, unser „gutes alte Täter-Opfer-Spiel…“

1.4. Innere und äußere Gewalt

1.4.1. Wenn wir das Thema innere, familiäre Gewalt ansprechen, dann ist sie mehrheitlich vom Vater verursacht. Die lautlose Gewalt wie Liebesentzug ist eher eine Domäne der Mutter – das ist keine Behauptung von mir, sondern das Ergebnis unzähliger Studien und ein klarer Blick auf die Realitäten. Wenn sich ein junger Mensch in der Adoleszenz aus der symbiotischen Mutter-Kind-Beziehung loslösen möchte, dann braucht er einen starken – jedoch nicht gewalttätigen Vater. Schauen wir uns die Lebensläufe vieler antisozialer Persönlichkeiten an, dann finden wir jedoch fast immer Menschen, deren Väter ihnen in diesem Loslösungsprozess von der Mutter nicht geholfen und keinen Sinn für ihr Erwachsenenleben vermittelt haben.

Auf ein Minimum reduziert, können wir sagen, dass die Mutter für den Schutz des Kindes und der Vater für den späteren Weg ins Leben zuständig ist. Spielen die beiden jedoch ein gewalttätiges Spiel, dann hat das Kind kaum eine reelle Chance auf ein transzendentes Leben.

1.4.2. Lösen wir den Blick mal von der Familie und schauen wir uns die Dimension der „strukturellen Gewalt“ in der Gesellschaft Wir leben in einer Zeit immer stärker zunehmender Gewalt. Und das fatale daran ist, dass mehr als 2/3 der heutigen kriegerischen Auseinandersetzungen Bürgerkriege, Stammesfehden sind. Dieser Entwicklung sind auch diejenigen mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung voll ausgesetzt. Waren sie schon von ihren Herkunftsfamilien ohne Halt „ins Leben geworfen“ worden, so erhalten sie von den dann später beauftragen sozialen Institutionen oft auch nur ein diffuses Gemenge an Zwängen und Regeln. Aufgewachsen in einer diffus bedrohlichen Welt – es gibt hier den Begriff der kafkaesken Welt, frei nach dem Schriftsteller Franz Kafka – müssen wir eingestehen,

dass diese Menschen das Produkt einer Gesellschaft sind, die Gewalt als Mittel der Wahl für ein Miteinander hält.
Ihre Beziehungen haben kein stabiles Fundament, da sie oft überladen sind mit einer märchenhaften, Walt Disney ähnlichen unrealistischen Erwartung.

Der erwünschte Märchenprinz, die erhoffte Prinzessin ist für sie in der Regel nur ein „Mittel zum Zweck“ um ihre inneren Bilder aus den Spielfilmen der Kindheit (Cinderella lässt grüßen) zu erfüllen. Der Partner und damit auch die Beziehungen dienen nicht der Liebe, sondern nur einer Funktion, die einem narzisstischen Grundprinzip folgen. Frei nach dem – mit einem Augenzwinkern zu verstehenden – Spruch: „Was brauche ich einen Prinz, wenn ich ein Pferd bekommen kann …“ Prinz und Pferd erfüllen beide das gleiche narzisstische Bedürfnis und wenn sie diese Funktion nicht mehr ausfüllen, werden sie halt ersetzt.

Bitte lass uns jetzt nicht den gleichen „Fehler“ machen, wie ihn m.E. der ICD10 mit seiner negativen Diagnose über F60.2 der Antisozialen Persönlichkeitsstörung begeht. Die hier beschriebenen Menschen mit dieser Diagnose, haben aufgrund ihrer fehlenden guten Lebenserfahrungen keinen anderen Beziehungsstil kennengelernt. Und deshalb hatten sie auch keine andere Möglichkeit, eine stabile, warme Bindung zu pflegen. Was sie gelernt haben, war nämlich das genaue Gegenteil: Andere Personen – selbst die eigenen Eltern – waren für sie nur so lange von Bedeutung, wie sie Zuwendung, Unterstützung und Bindung garantierten. Jedes Baby hat am Anfang seines Lebens nur ein zerbrechliches Selbstwertsystem, dass durch Streicheln, Berührung und Containing (ein Begriff der von dem britischen Psychoanalytiker Wilfred Bion kreiert wurde) langsam von außen gestärkt werden muss.

Wenn die Eltern dies aber nicht konnten, dann wurden sie „uninteressant“, denn fehlende Bindung ist so wertlos wie fast schon „tödlich“, wie wir dies durch die Hospitalismusforschung / das Deprivationssyndrom (F43 uns F94.1 ICD10) seit dem 18. Jahrhundert sehr gut dokumentiert bekommen. Fehlt diese lebenswichtige Bindung, dann führt dies zu tiefer Enttäuschung und oft richtet sich dann ein gewaltiger Hass gegen die gesamte Umgebung, weil das Grundbedürfnis nach Wärme und Bindung nicht erfüllt wurde.

Eltern, die ihre Kinder buchstäblich verhungern lassen, werden strafrechtlich verfolgt (§212 StGb).
Eltern jedoch, die Ihre Kinder im Hunger nach Bindung alleine lassen, werden und können nicht nach unserem Strafrechtssystem verfolgt werden.
Das ist ein gewaltiges unsere Gesellschaft belastendes Dilemma!

Teil 1.5. Die gestörte Wahrnehmung

Das, was Menschen mit einer antisozialen Persönlichkeitsstörung in den ersten Lebensjahren durchmachen mussten, führt fast zwangsläufig zu Störungen

in der Wahrnehmung,
der Emotionsregulierung,
der Entwicklung sozialer Skills.

Über den Begriff der gestörten Wahrnehmung könnte man jetzt schnell hinweglesen, er ist aber der Beginn einer Verkettung großer Probleme:

Kann ich z.B. nicht mehr Spüren, was ich fühle, und sehe ich die Gesellschaft um mich herum völlig verzerrt, dann lebe ich in einer „falschen Realität“. Frei nach dem absurden Witz: „Ein Geisterfahrer? Die fahren hier alle falsch…“
Und wenn dass, was ich wahrnehme, ständig verzerrt ist, dann kann ich auch keine realistischen Zukunftspläne entwickeln, weil ich mich ständig gegen diese Flut innerer und äußerer Reize schützen muss.
Wenn ich mich aber immer vor etwas schützen muss, dann treten über kurz oder lang irgendwann die archaischen Abwehrmechanismen aus der frühen Kindheit auf den Plan. Und was sind das für Abwehrmechanismen?
Vor allem die, der Spaltung! Ein typisches Kennzeichen von Borderline!

Der Betroffene kann das „gute“ und das „böse“ in seinem Gegenüber nicht mehr von der gesamten Person unterscheiden und legt sich – archaisch – darauf fest, dass dieser Mensch entweder komplett gut oder komplett böse ist. Diese Beurteilung kann während eines Gespräches durchaus auch mehrfach gewechselt werden…

Die Folge davon sind dann z.B.

Projektionen – also eigene, nicht akzeptierte Gefühle und Impulse werden im Gegenüber gesehen und dort heftig bekämpft)
Aber auch projektive Identifizierungen und Realitätsverleugnung innerer und äußerer Bedingungen
und nicht zuletzt die vielen Idealisierungen und Entwertungen von anderen Menschen.

Diese Abwehrhandlungen sind zwar im ersten Moment durchaus wirksame Schutzmechanismen, um diese unerträgliche Angst oder die überflutenden Aggressionen irgendwie aufzuhalten, sie sind aber auch genauso „falsche Freunde“ weil sie die weitere Entwicklung massiv beeinträchtigen.

Die Folge davon?
Durch dieses Lern-Verhindern der Lebensrealitäten, tragen sie dazu bei, dass diese Menschen viele wichtige soziale Erfahrungen nicht oder zu wenig machen können wie z. B. mangelnde Schul- und Berufsausbildung und das Lernen von sozialen Skills.
Und wer nicht genügend Skills ins sich trägt, hat auch eine nur geringe Angst- und Spannungstoleranz. Steigt die Angst dann über das gewohnte Level hinaus, sind Panik und „Ich-Regressionen“ oft die Folge. Typischerweise kommt es dann zu Impulsdurchbrüchen wie z. B.
1. Alkohol- und Drogenmissbrauch,
2. Aggressivität, Promiskuität und
3. kriminellen Handlungen.
  Ein weiters Problem ist ein gestörtes „Über-Ich“. Diese Instanz, zuerst von Sigmund Freud beschrieben, stellt unser Gewissen und unsere Moral dar.

In der Literatur wird über F60.2 / die Antisoziale Persönlichkeitsstörung ein Bild abgegeben, dass die davon Betroffenen anscheinend „gewissenlos“ durchs Leben gehen, ihre Umgebung ausnutzen und manipulieren wollen. Dem möchte ich klar widersprechen! Diese Menschen haben sehr wohl ein Gewissen, jedoch hat dieses durch seine Fehlentwicklung eine strukturelle Störung! Ein Teil ihres Über-Ich´s – ihrer Moral – besteht aus grausamen, entwertenden und sadistischen Werten, die durch ihre traumatischen Bindungen in frühester Kindheit entstanden.

Wichtig in diesem Zusammenhang ist mir noch folgendes: Ich habe bislang keinen Menschen kennengelernt, dessen Gewissen KOMPLETT sadistisch war. Das sollte uns jetzt aber nicht beruhigen, sondern eher beunruhigen. Denn was passiert, wenn ich in mir zwei sich widersprechende Stimmen höre? Ein Auto bei dem gleichzeitig das Gaspedal und die Bremse gedrückt wird, erleidet unweigerlich nach einiger Zeit einen dauerhaften Schaden! So auch bei dem Menschen: Durch dieses sich widersprechende Gewissen entstehen Schamgefühle, Selbstverurteilung und Entwertung! Und vor diesen nagenden Gefühlen versuchen sich die Betroffenen vor allem durch eine Projektion auf Andere zu schützen.

Wir nennen diese „Gefühls- und Projektions-Opfer“ dann auch einen „Über-Ich-Träger“. Gegen diese führen sie dann einen oft verzweifelten Kampf, in der falschen Hoffnung, dass die eigenen inneren Stimmen dadurch irgendwie zum Schweigen kommen.

Eine weitere Folge liegt auch in einem falschen Bild des Über-Ichs.

Haben einerseits die sich widersprechenden inneren Stimmen zu Scham und Schuld geführt, können sie aber auch eine viele zu hohe Leitlinie und Ziele entwickeln, die im reellen Leben nie erreichen werden können. Die Folge davon – wenn aus dem SOLL ein MUSS wird – sind wieder einmal eine extreme Selbstentwertung und Verurteilung, weil diese Ziele dermaßen hoch gesteckt sind, dass ein Versagen von vorprogrammiert ist. Das ist der Perfektionismus. Außerdem können wir oft plötzliches Umkippen von massiver Schuld in völlig unrealistische Größenvorstellungen – das wäre der Narzissmus – beobachten. Beide Reaktionen – Schuld / Scham und Narzissmus – haben ihre Ursache in einem schwachen Ich und du erkennst, den Zusammenhang aller Persönlichkeitsstörungen … das schwache instabile Ich…

Ich denke, es liegt auf der Hand, dass wegen all dieser schwierigen Umstände in frühester Kindheit, es im späteren Leben

zu massiven Störungen im Erleben des eigenen Selbst,
zu traumatischen Ohnmachts- und Selbstunwertgefühlen –
aber genauso auch zu grandiosen, völlig irrealen narzisstischen Vorstellungen über das eigene Selbst kommen muss.

Das sind selbsterfüllende Prophezeiungen und gleichermaßen extrem und entsprechen nicht der Realität. Menschen mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung haben ein krankhaftes Bild von sich selbst. Oft ist dieses in seiner Größe unrealistisch „aufgeblasen“ das nach Otto Kernberg eine Mischung ist

aus einem pathologischen Selbst – „ich bin jemand Besonderes“
einem krankhaften Selbst-Ideal – also Menschen mit einer starken Phantasie von Macht, Reichtum, welche sich unangreifbar von Anderen fühlen
und einem völlig verzerrten Ideal-Objektbild.

Ein Objekt ist in der Psychologie die andere Person; das Subjekt ist der Betrachtende selber. Hiermit sind also Phantasien von einer ewig liebenden und alles akzeptierenden Elternfigur gemeint. Diese narzisstische Störung ist ein besonders wichtiges Erkennungsmerkmal von Personen mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung. Ihre Beziehungen in einer Partnerschaft oder auch zu einem Therapeuten sind für sie nur dann von Bedeutung, wenn diese ihnen Anerkennung und Geltung vermitteln und sie sich in deren idealisierten Selbstbild – durch den Glanz des Anderen – aufwerten können. Diese Neigung, sich durch Manipulation Anderer Macht und Größe zu verschaffen, aber auch ihre erhöhte Kränkbarkeit und gleichzeitig niedrige Frustrationstoleranz zeugen von einem gestörten Selbstwert.

Das ist auch deshalb so problematisch, weil sie

den bereits verzerrten Blick auf die Realität weiter verschwimmen lassen und
jegliche Auseinandersetzung mit unangenehmen oder belastenden Situationen aus dem Wege gehen.
Und weil diese inneren Probleme besonders im Umgang mit anderen Menschen auftreten, zieht sich ihre Umgebung oft von ihnen zurück. Dadurch entstehen dann weitere Schwierigkeiten, weil sie dann ja nicht mehr genügend an ihren Kompetenzen und zwischenmenschlichen Skills arbeiten und trainieren können.

Diese Fehlentwicklungen aus den ersten Lebensjahren, wo sich das Kind hauptsächlich im Kreise seiner Eltern aufgehalten hat, haben logischerweise starke Auswirkungen auf das spätere Leben. Ich übertreibe nicht, wenn ich hier von gravierenden gesellschaftlichen Beeinträchtigungen spreche, die wie ein Damokles-Schwert über der Lebensgeschichte des Betroffenen hängen.

Hier denke ich an die aufkommenden Probleme in der Schule und in Berufsausbildung,
an die Benachteiligung im Trainieren von sozialen Skills wenn jemand bereits in jungen Jahren in Heimen oder Strafanstalten untergebracht wurde. Fehlen diese Skills / Fähigkeiten, dann kommende andere Probleme wie
1. finanzielle Verschuldung,
2. Wohn- und Arbeitsprobleme,
3. Beziehungskonflikte usw auf.

Wie kommt es also zu einer „Antisozialen Persönlichkeitsstörung“?

Ich würde dies gerne so zusammenfassen: Die Betroffenen haben bereits in frühester Kindheit schwere innere, aber auch reale Mangel- und Verlusterfahrungen / Traumen erlebt. Die Folge hiervon sind massive Bindungsstörungen, ein stark erhöhtes Aggressionspotenzial, Unreife der verschiedenen Ich-Funktionen besonders der Über-Ich-Instanz. Innerlich leiden viele von ihnen unter einer Störung des Selbstwerts, die sich durch zwei Extreme bemerkbar macht:

1Einerseits in Schuld-, Scham und Ohnmachtsgefühlen
2andererseits im genauen Gegenteil, in einer Grandiosität und einer starken Tendenz, die eigene Umgebung für sich zu manipulieren.

All das Beschreibt die von Otto Kernberg skizzierte Borderline-Organisation. Es ist auch konform mit dem neuen ICD11, wo zuerst eine reine Persönlichkeitsstörung im Raume steht und erst danach die übergeordneten prominenten Persönlichkeitsmerkmale (Negative Affektivität, Distanziertheit, Dissozialität, Enthemmung, Anankasmus) – beschrieben werden. All das zu wissen ist elementar wichtig, um später therapeutisch richtig vorzugehen.

Ein persönlicher Disclaimer sei mir an dieser Stelle noch gestattet: Ein reiner Fokus auf die negativen Diagnosestimmen ist m.E. nicht richtig und auch gefährlich. Drei Probleme möchte ich hier mal aufzählen die mir spontan eingefallen sind:

Es entspricht einfach nicht der Realität, dass die Betroffenen „Antisoziale Persönlichkeiten“ SIND. Selbst die schwersten psychopathologischen Ausprägungen können nicht zu 100% aus Defiziten bestehen.
Würde man mit dieser negativen Einstellung – die sich aus den Diagnosekriterien ergeben – einem Patienten gegenüberstehen, dann müssten wir eine Therapie ablehnen. Warum? Weil eine Therapie eine Erfolgsaussicht erfordert. Kann ich diese nicht bieten, kann ich sie auch nicht geben. Eine logische Konsequenz.
Außerdem ist eine Therapie bei Menschen gar nicht möglich, wo keine Chance auf Ressourcen oder intakten Persönlichkeitsanteilen besteht.

Mehr als alle anderen Persönlichkeitsstörungen fordern gerade diejenigen mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung zu einem massiven Umdenken heraus, weil bei ihnen nicht mehr die Pathologie im Fokus liegt, sondern die Salutogenese – die Hoffnung auf ein Gesundwerden im Sinne des Medizinsoziologen Aaron Antonovsky – Dies geschieht, indem der Blick auf die noch intakten Bereiche und die noch vorhandenen Potentiale gerichtet wird. „Sage mir nicht, was ich nicht kann! Sage mir, was noch geht…“

Teil 2 – Spezielle Probleme antisozialer Persönlichkeiten

Dieser zweite Teil liegt mir besonders am Herzen. Warum? Am Anfang des Beitrages hatte ich geschrieben, dass mir keine andere Diagnose bekannt ist, in der so viele negativen Schwingungen bemerkbar sind, wie die F60.2 / die Antisoziale Persönlichkeitsstörung. Ich möchte dies gerne anhand von vier Punkten zeigen, die zu dieser Meinung beitragen und es ist mir wichtig, dabei zu erklären, dass dies nicht nur reine Patientenmerkmale sind, sondern dass es sich hierbei in erster Linie um die zwischenmenschliche Interaktion zwischen Patient und Therapeut dreht.

Die Motivation für die Therapie
Die Neigung, innere Konflikte in der Außenwelt auszuagieren,
Die Bedeutung der sozialen Realität für die Psychotherapie
Die Frage nach den Behandlungszielen.

2.1. Die Motivation für ein Therapie

In der Regel kommen Menschen zu einem Therapeuten, die erstmal den Wunsch nach einer Therapie haben. Komplett anders sieht dies bei einem antisozialen Menschen aus.

Wenn überhaupt, dann besteht bei Ihnen nur sehr selten eine Behandlungsmotivation. Ich möchte dies mal anhand von 9 einzelnen Punkten beschreiben

2.1.1 Entweder ist ihre passive Erwartung unangemessen überhöht „Machen Sie mit mir, was Sie wollen, ich sage zu allem JA“, oder sie zeigen offen und direkt ihre Ablehnung gegenüber jeglicher Art von Therapie.

2.1.2. Ein weiteres Problem hierbei ist, dass ihre Therapie nicht freiwillig, sondern oft von einem Gericht oder durch massiven Einfluss des Partners, eines Freundes oder der Familie aufgedrängt wurde. Und genau hier haben wir den Kern des Problems: Viele Studien verweisen nämlich darauf, dass fast die Hälfte des Therapieerfolges (man spricht hier von 42%) von der selbstbestimmten, freiwilligen Teilnahme einer Therapie abhängen. Den Prozentsatz können wir also schon mal „knicken“.

Zwei Fragen stellen sich mir hierdurch:

Wie können wir diese fehlende Therapiemotivation unter psychoanalytischen Gesichtspunkten verstehen?
Welche Konsequenzen ergeben sich aus diesem Fehlen der Motivation? Denn meistens zeigt es sich, dass es nicht DEN EINEN Grund für die Ablehnung gibt, sondern gleich mehrere. Oft ist die Biographie des Betroffenen eine einzige Aneinanderreihung von Gründen für diese Ablehnung…

Du merkst, es ist nicht ganz so einfach mit diesem Thema. Trotzdem möchte ich einmal den Versuch starten, Licht hier hineinzubringen: Bei einer antisozialen Persönlichkeit sehen wir oft eine stark widersprüchliche Haltung gegenüber intensiveren Beziehungen: Frei nach dem Motto: „Ich hasse dich, verlass mich nicht …“ erzeugt eine intime Situation, in der man sich freiwillig in eine gewisse Abhängigkeit begibt, starke Ängste. Andererseits wird aber genau diese auch so sehr herbeigesehnt. Der ungarisch-britische Psychoanalytiker Michael Balint (1893 – 1970) nannte diese Grundstörung mal das „Sehnsucht-Angst-Dilemma“. Und das Wort Dilemma ist in diesem Zusammenhang wirklich sehr passend:

Dilemma kommt aus dem griechischen Wortschatz und bedeutet „Fangschuss bzw. ein Zwang (!) zwischen zwei nicht gewollten Möglichkeiten wählen zu müssen … Wegen diesem Dilemma ist es auch nachvollziehbar, dass Personen mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung einer Psychotherapie – die ja immer auch mit einer intensiven Beziehung verbunden ist – sehr negativ eingestellt sind. Für sie erscheint diese in ihren Augen aufgezwungene Nähe alles andere als positiv. Sie macht ihnen sogar Angst und wegen des „Sehnsucht-Angst-Dilemmas“ fallen sie in starke innere Konflikte.

Ein weiterer Grund – aus psychodynamischer Sicht – für die Abwehr einer Therapie ist die Tatsache, dass das Bild über sich selbst und andere Menschen – wir nennen sie die Selbst- und Objektbilder – oft sehr stark mit aggressiven Gefühlen besetzt Daraus entsteht dann eine Angst, sich selbst oder den Therapeuten durch eine Therapie gewissermaßen zu „zerstören“.

Im Gegensatz zu einem Neurosepatienten befindet sich der Antisoziale mit seiner Borderline-Struktur jedoch in einer besonders schwierigen Situation… Der Neurosepatient erlebt etwas rein innerseelisch, sein Problem tritt „nur“ in seiner Fantasie auf. Der Antisoziale aber hat oft in seiner realen Umgebung die gewaltigen Folgen seiner Aggressivität sowohl als Opfer als auch als Täter durchleben müssen!

2.1.4 Noch ein Problem in diesem Zusammenhang ist die – oft durchaus auch berechtigte – Angst davor, dass in der Therapie alte Wunden wieder hochkommen und man sich diesen Introjektionen / den Angstbildern aus frühester Kindheit hilflos gegenübersieht. Ein Außenstehender könnte jetzt einwenden: „Aber durch die Therapie lernst du doch, dir wieder zu vertrauen …“ Ja, das ist so auch teilweise richtig. … 👉 Eine feste Introjektion kann aber nicht so ohne weiteres aus dem Weg geräumt werden! Das, was sich bereits im frühesten Kindheitsalter verfestigt hat, bleibt auch dann bestehen, wenn ich dies als Erwachsener kognitiv und rationell verstanden habe! Eine Introjektion entsteht nämlich im frühesten Alter, noch deutlich vor der Identifikation!

Zur Wiederholung: Die drei Phasen der Internalisierung sind:

Inkorporation: Ich verinnerliche alles, was ich bewusst aufnehme! Es gibt keinen Unterschied zwischen innen und außen. Das geht so lange, bis unser Neokortex lernt, dass es eine Trennung zwischen der Außenwelt (z.B. die Mama) und dem eigenen Ich besteht.
Introjektion: Es wird zwar immer noch alles ungeprüft – ohne eigene Meinung oder Bewertung – in sich aufgenommen, nun aber in dem Wissen, dass es von außen kommt. Diese Zeitspanne geht ungefähr bis zum Kindergartenalter.
Identifikation: Es hat sich eine eigene Meinung gebildet und Anweisungen werden damit abgeglichen. Den Anfang dieser Zeitspanne kann man das „Trotzalter“ nennen, bleibt aber das gesamte Leben bestehen.

Zurück zu unserem Thema: Wenn nun eine Therapie meine eigenen introjizierten Überzeugungen angreift – egal wie falsch diese auch sein mögen – greift sie erst einmal mich und meine innerste Struktur an. Deswegen ist dies im ersten Moment für den Patienten keineswegs entlastend, sondern wird eher als Gefahr erlebt. Und dann kommen noch die narzisstischen Anteile der Antisozialen Persönlichkeitsstruktur. Für diese wirkt jede Therapie und jedes Hilfsangebot von außen wie ein Affront, eine Kränkung. Und darum ist es für diese Menschen oft nicht möglich, Hilfe anzunehmen. Dies wäre dann ja ein Eingeständnis der eigenen Hilflosigkeit, welche sie schon zur Genüge aus den unzähligen traumatischen Erlebnissen ihrer Kindheit her kennen. Und trotzdem das alles ein offensichtlich falsches, gestörtes und narzisstisches Gleichgewicht ist in welchem sie sich befinden, versuchen sie es trotzdem ihr ganzes Leben lang um jeden Preis aufrecht zu erhalten.

2.1.6. Die Liste der Probleme ist aber immer noch nicht am Ende angekommen. Patienten mit einer narzisstischen Störung haben die starke Neigung, ihre Umgebung zu manipulieren. Das zeigt sich besonders deutlich in ihren Beziehungen die als ausbeuterisch und funktionalisierend noch recht milde beschrieben werden. Die Aufzählung dieser sechs Punkte stellt auf gar keinem Fall den Anspruch auf Vollständigkeit. Trotzdem zeigen diese eine Tatsache schon recht deutlich: Allein schon aufgrund ihrer krankhaften selbstgefühlten Grandiosität können sie sich – wenn überhaupt – nur sehr eingeschränkt auf eine therapeutische Beziehung lassen, ihre Autonomie abgeben und sich einer anderen Person verbindlich anzuvertrauen.

2.1.7. Hinter all dieser Ablehnung irgendeiner Therapie kann sich aber etwas ganz anderes noch verstecken: Es könnte sein, dass damit einfach nur der Therapeut und dessen Zuverlässigkeit und Belastbarkeit geprüft wird. Frei nach dem Strategem 13 der chinesischen Kriegsstrategeme: „Auf das Gras schlagen, um die Schlange aufzuscheuchen.“ Würde die Schlange den Kopf heben, könnte er abgeschlagen werden. Auf die Therapie bezogen: „Würde der Therapeut irgendein Anzeichen von Schwäche zeigen, dann ist er meiner nicht würdig … genauso wie die Erwachsenen meiner Kindheit.“ Merke: Hinter all der Grandiosität und Überheblichkeit versteckt sich oft ein sehr gut getarnter, verängstigter Mensch. Die hinter der mangelnden Ich-Stärke, seine Verletzlichkeit versucht zu verstecken.

2.1.8 Wenn wir uns die Beziehungen von Antisozialen Persönlichkeiten ansehen, dann beobachten wir in ihnen oft eine starke Instabilität und einen ausgeprägt narzisstischen Kommunikationsstil. Und kein Wunder … dieses „Sprachmuster“ wird dann auch in einer Therapie verwendet. Wenn der Therapeut darauf jedoch nicht (!) eingeht, dann ist das ein weiterer Grund dafür, dass die Gespräche abrupt abgebrochen werden.

2.1.9 Eine Beziehung – nichts anderes ist eine Therapie – auf längere Zeit, ist etwas, was der bisherigen Erfahrung oder auch der inneren Situation einer Antisozialen Persönlichkeit widerspricht. Hier kommt auch die Angst hoch, dass andere ihm diese Therapie als Schwäche auslegen würden. Darum lehnen viele diese auch ab, um ihr eigenes starkes Bild nach außen zu bewahren. Lieber den „starken Mann markieren“ als sich narzisstischen Kränkungen anderer auszusetzen. Durch die Aufzählung all dieser Gründe, hoffe ich, dass eines deutlich wird: Lediglich von einer fehlenden Therapie-Motivation bei Menschen mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung zu sprechen ist gelinde gesagt sehr oberflächlich. Wie auch bei anderen Diagnosen muss im Sinne eines „konstruktiven Dialogs“ auf den Patienten als Menschen eingegangen werden. Damit ist jetzt ausdrücklich keine Manipulation hin zu einer Therapie gegen den Willen des anderen gemeint, denn das wäre unethisch. Trotzdem steht am anderen Ende immer der Verantwortungsgedanke. Menschen, die dringend psychotherapeutische Hilfe benötigen, muss jede erdenkliche Hilfe angeboten werden, auch wenn diese für ihr Leiden noch nicht so optimal ist. Ja, eine Antisoziale Persönlichkeitsstörung ist und bleibt eine Herausforderung für jeden Therapeuten! Aber was wäre die Alternative? Die Antwort liegt auf der Hand…

Was wäre mein Tipp, wenn man auf Antisoziale Persönlichkeit trifft – egal ob privaten oder im therapeutischen Rahmen?

Frei nach Eric Berne, dem Begründer der Transaktionsanalyse, ist fast jede Kommunikation, die eine nähere Intimität vermeiden soll und nicht zu einem Ritual oder einer Arbeit gezählt werden kann, ein Spiel. Und das Wort Spiel war im mittelhochdeutschen (spil) ein Begriff, der für eine Tanzbewegung stand. Hier kommt mir immer wieder das Bild eines Stiers, und einem Torero in den Sinn. Der Stier greift an und der Torero weicht aus. Wenn wir uns diese Bewegung im Zeitraffer ansehen, dann kann man durchaus von einer Choreographie oder einem Tanz sprechen. Kommen wir zum Aufeinandertreffen mit einer Antisozialen Persönlichkeit zurück: Ihr Angriff gleicht oft dem Angriff eines Stieres. Wenn dies das „Eröffnungsmanöver“ ist, dann sollten wir uns darauf „tänzerisch“ einlassen. Was bedeutet das? Es ist und bleibt ein Eröffnungszug, dem wir entweder emotional oder im Sinne eines gemeinsamen Spiels begegnen können – frei nach dem szenischen Verstehen nach dem großen deutschen Psychoanalytiker Karl Alfred Lorenzer. Das erste Ziel in dem gemeinsamen Spiel ist die Schaffung eines zwischenmenschlichen Arbeitsbündnisses. In Stephen Porges Polyvagaltheorie wäre dies das soziale Engament.

Dies ist meiner Meinung nach viel effektiver als die utopische Erwartung, dass der Gegenüber an der Therapie mitarbeitet. Vor allem hält es die Tür zu einer späteren Therapie offen, ohne Gräben zu hinterlassen. Durch dieses „miteinander spielen“ wird der Fokus von der Patienten-Motivation auf etwas ganz anderes gelenkt: auf die Frage, ob der Therapeut nicht vielleicht auch narzisstisch ist und sich durch sein gegenüber nun in seiner Therapeutenehre gekränkt fühlt. Ein Therapeut mit großer innerer Stärke wird in dem Verhalten immer die inneren Konflikte und – ganz im Sinne eines „förderlichen Dialogs“ – so reagieren, dass sich sein Patient in seiner Not gesehen fühlt und ihm durch unsere Haltung (egal ob durch Worte oder unser Verhalten) eine neue Tür geöffnet wird.

2.2. Inszenierung innerer Konflikte im Außen (Externalisierung, „Agieren“)

Eine zu geringe Angst- und Spannungstoleranz verleitet Menschen mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung oft zu einem impulsiven und straffälligen Verhalten. Oft befinden sie sich im Konflikt mit Polizei, Gerichten und überhaupt mit anderen Menschen, wenn sie ihre inneren Spannungen und Konflikte in selbst- und fremdzerstörerischer Art und Weise im Außen ausleben. Dieses Agieren ist – im Gegensatz zum Handeln – eine unbewusste, reflexartige Handlung, die viele Therapeuten verständlicherweise oft abschreckt, weil diese eine negative Gegenübertragung, bei ihnen auslösen.

Was aber sind denn die Gründe für dieses Agieren, dieses Inszenieren der inneren Konflikte? Genau wie im Teil 2.1. finde ich es wichtig, die Motive hinter dieser Dynamik einmal aufzudecken; ganz im Sinne der bereits erwähnten chinesischen Kriegsstrategeme: Hier das Strategem Nummer 28: „Auf das Dach locken und dann die Leiter wegziehen.“ Wenn ich etwas auf eine Plattform für alle sichtbar und ohne Rückzugmöglichkeit hinstelle, dann kann ich damit auch weiterarbeiten…

Also, was sind die Ursachen?

Plötzlich auftauchende überwältigende Ohnmachtsgefühle, die durch den Abwehrmechanismus „Umdrehung ins Gegenteil“ (Passivität in Aktivität – Anna Freud) versucht werden auszuhalten.
Eine zu kleine Angst- und Spannungstoleranz, die dann ihrerseits zu impulshaften Spontanhandlungen führen kann.
Der nach Außen getragene / projizierte Konflikt mit den eigenen Über-Ich-Anteilen. Der erhobene Zeigefinger (die Moral) im Kampf gegen das Kindheits-Ich (die Wünsche und Triebe).

Es ist m.E. wichtig, sich dieser Ursachen bewusst zu sein. Erst auf der Grundlage dieses Wissens, kann man überhaupt eine sinnvolle Strategie entwickeln, wie man reagieren könnte.

Wo setze ich welche gelben oder roten Flaggen?
Wie verhalte ich mich als Therapeut, wenn diese überschritten werden?
Kann ich die Grenzen irgendwie flexibler gestatten? Frei nach dem Motto: „Konsequenz wo nötig, Milde wo möglich…“

Auch wenn dies ein lange recherchierter Beitrag ist, so ist es doch unmöglich allgemeinverbindliche Empfehlungen im Umgang mit diesen Projektionen zu geben.

Denn auf der einen Seite möchte man durch die Therapie ja etwas erreichen … z.B. das manipulative Verhalten reduzieren und Spannungen zu steigern.
Auf der anderen Seite ist ein Therapieabbruch durch zu viel Druck auch nicht dass, was man wirklich will.

Darum ist die Frage nach einer therapeutischen Flexibilität – ohne Aufgabe des Therapiekonzeptes – auch vernünftig. Ganz im Sinne von Donald Winnicott: „A good therapy is therapy enough…“ Wer den Ur-Satz von diesem begnadeten Kinderpsychiater aus England kennt, weiß, worauf ich hierbei anspiele. Es ist und bleibt eine persönliche Entscheidung des – hoffentlich erfahrenen – Therapeuten, wieviel Konsequenz und wieviel Milde er an den Tag legt. Schließlich wird er in einer Therapie mit Menschen mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung oft mit einem sehr provokativen Verhalten konfrontiert. Dabei muss er dann trotzdem Kontinuität, Grenzen und Loyalität hochhalten, ohne sich von seinem Gegenüber zu drastisch zu distanzieren. Wie in der Erziehung eines kleinen Kindes, muss er sich immer daran orientieren, was sein Gegenüber selber aushalten oder tolerieren kann. Und ganz nebenbei: Die Therapie mit einem Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung erinnert mich immer wieder an die Erziehung der Kinder. … Nur mit dem Unterschied, dass sich diese Kinder in einem erwachsenen Körper befinden. Die fehlende haltende Erziehung hat m.E. viel dazu beigetragen, dass wir uns aktuell in der Gesellschaft immer mehr Persönlichkeitsstörungen gegenübersehen, aber das gehört jetzt nicht hierher. Wer mehr darüber wissen möchte, möge sich bitte meine mehrteilige Youtube-Reihe „Unsere Welt wird immer Borderliner“ ansehen.

2.3. Psychotherapeutische Arbeit an und mit dem was ist – die soziale Wirklichkeit

Personen, die eine Antisoziale Persönlichkeit diagnostiziert bekommen haben, stehen im realen Leben – wegen ihres Verhaltens – oft vor großen Problemen, die von anderen oft übersehen werden:

Sie verlieren häufiger als der Durchschnitt sowohl ihr Zuhause als auch ihre Arbeit.

.2. Durch ihr ständiges Agieren (was das Gegenteil von einem rationalen Handeln ist) haben sie öfters

Schulden oder
Probleme in der Partnerschaft,

Und die Quintessenz hieraus ist, dass sie in der Gesellschaft als Straftäter und im Fokus aller besserwisserischen, moralisierenden Kommentare sind. Auch das muss man beachten – denn es wirkt sich zwangsläufig auch auf die Betroffenen aus.

Wie sollte am besten vorgegangen werden? Nun, wie bereits beschrieben, sollte man die Geschwindigkeit des Betroffenen als die „Richtgeschwindigkeit / das Maß der Dinge“ annehmen. Auch wenn das Ziel irgendwann darin besteht, tiefenpsychologisch die Gründe für das Verhalten ans Tageslicht zu holen, so sollte am Anfang dennoch lieber eher an der Oberfläche der Symptome gearbeitet werden. Dies bedeutet jetzt aber nicht, dass der Therapeut nur ein „Seelen-Streicheln“ an den Tag legt! Nein, nein nein …! Sein langfristiges Ziel ist und bleibt die strukturelle Störung zwischen dem freudschen „Ich“ und dem „Über-Ich“. Oder wie Eric Berne es in der Transaktionsanalyse ausdrückt: Das Erwachsenen-Ich muss lernen, sich gegen das Eltern-Ich und dem Kindheits-Ich immer stärker zu behaupten und zu moderieren.

Aber zuallererst muss auf der Beziehungsebene gearbeitet werden: Denn oft ist es traurigerweise so, dass ein Therapeut für lange Zeit im Leben eines Patienten die einzig wirklich stabile Beziehung darstellt. Er ist der Einzige, dem eine Arbeit an der pathologischen Abwehr des Erwachsenen-Ichs später möglich ist.

Die Voraussetzung für diese Beziehungsarbeit ist immer das Vertrauen des Patienten in den Therapeuten und das kommt nicht dadurch zustande, wenn von Anfang an der Finger auf die Wunde und die Fehler gelegt wird … das wäre mal wieder typisch „Über-Ich“ oder „Eltern-Ich“ – das kennt der Betroffene ja schon zur Genüge.

Ob es nun zu einem Erfolg kommt oder nicht, hängt darum sehr viel stärker am Therapeuten als am Patienten! Warum sage ich das?

Weil diese Form der Therapie wirklich grundlegend anders ist als das, was man im Studium gelernt hat.
Weder im „normalen Alltag“ noch in einer anderen Therapieformen kommt solch ein Behandlungsstil in dieser Intensität vor.
Ich kenne auch keine andere psychotherapeutische Aus- oder Weiterbildung die ähnlich massiv die soziale Realität / die Lebenswirklichkeit des Patienten einbeziehen muss wie die Therapie mit der Antisozialen Persönlichkeitsstörung.

Als Beispiel nehme ich hier gerne die so oft gehörte Abstinenz-Regel: „Solange der Patient noch Drogen konsumiert, können wir die Therapie nicht durchführen…“ Das ist bei einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung einfach nur lächerlich und an der Realität vorbei „schalmeit“ …

Auf all diese Herausforderungen ist der „normale Therapeut“ in der Regel viel zu wenig vorbereitet, denn die größte Herausforderung kommt ja noch:

Durch das provozierende Verhalten des Patienten kommt es sehr schnell zu einem Gegenübertragungs-Agieren des Therapeuten. Er wird kritisiert, fühlt sich dadurch vielleicht in seiner Ehre getroffen oder beleidigt und kehrt aufgrund seiner eigenen Verletzungen nun die Kritik eventuell auf den Patienten um.

Eine Therapie solcher Betroffener macht meiner Meinung nach nur dann Sinn, wenn der Therapeut aus tiefstem Inneren heraus geschult und bereit ist, dass sonst übliche Therapieverfahren ständig abzuändern und seine Arbeit klar an der sozialen Realität seines Patienten orientiert.

Und dass muss er dann bei jedem Einzelnen so tun, da jeder ja seine eigene soziale Realität ins Thema mit hinein bringt.

2.4. Setzen wir die Latte der therapeutischen Ansprüche nicht zu hoch an.

Die häufige Ablehnung durch Therapeuten wegen der – milde ausgedrückt – etwas schwierigen Therapieumstände – ist nur ein Problem von vielen … Hinzu kommt der Fakt, dass Menschen mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung durch ihr Verhalten, ihre Umgebung – und damit beziehe ich jetzt auch ganz konkret den Therapeuten mit ein – immer wieder dazu bringen, sich kritisch mit dem eigenen therapeutischen Ego auseinanderzusetzen. Die Therapie mit einer Antisozialen Persönlichkeit befindet sich mehr als jede andere Therapieform in einem andauernden Spannungsfeld zwischen Aufgeben und Hoffnung, zwischen klaren Grenzen und eventuellen Möglichkeiten … Deshalb sollten sich meiner Meinung nach, alle Therapeuten die bereit sind, sich auf dieses Minenfeld begeben, von Anfang an im Klaren darüber sein,

welche Erwartungen sie an ihre Patienten richten und welche nicht.
aber auch, wie sie auf Enttäuschungen reagieren werden.

Warum ist das so wichtig? Nun, genauso wie es eine ganz bestimmte Blickweise von Patienten auf Ärzte und Therapeuten gibt – die „Götter in Weiß“ – so haben auch Therapeuten oft ein nur wenig durchdachtes oder reflektiertes Idealbild von ihren Patienten.

Obwohl dies gerade in der Psychotherapie von größter Wichtigkeit wäre, gibt es zu diesem Thema kaum Literatur. Und die wenige die es gibt, geht dabei nicht genug in die Tiefe. Zu hoch oder zu niedrig angesetzte Ziele sind kontraproduktiv in der Psychotherapie. Dies sollten wir ganz besonders bei Patienten mit einem antisozialen Verhalten berücksichtigen, die mit starken innerseelischen Konflikten, Störungen mit ihren Eltern-Ich-Strukturen und oft auch mit schweren sozialen Einschränkungen zu kämpfen haben. Selbst kleinste Therapieerfolge – die im Außen wie Trippelschritte erscheinen mögen – können für die Betroffenen selber wie eine völlig neue Lebensperspektive erscheinen.

Ein Therapie-„Erfolg“ oder ein „Misserfolg“ hat bei diesen Menschen in der Regel einen völlig anderen Wert als bei den üblichen Psychotherapiepatienten. Genau hierin liegt jetzt meine eigentliche Botschaft dieses Beitrages: 👉 Therapeuten sollten die Herausforderung annehmen, dass das Ziel der Therapie manchmal nicht Heilung heißt, sondern einfach nur die Anerkennung der Grenzen, in der sich der Patient durch die Therapie langsam stabilisiert! Der große Schweizer Psychiater Manfred Bleuler (Sohn von Eugen Bleuler der für die Schizophrenieforschung bekannt wurde) sagte einmal: „Es ist vollkommen unrealistisch, alle Not und alles Leid, zu heilen. Oft haben wir einfach nur die Aufgabe, einem der leidet, eine Zeitlang nahe zu sein und ihn, wo wir es können, etwas zu stützen …“

Teil 3. Zusammenfassung

Personen mit einer diagnostizierten „Antisozialen Persönlichkeitsstörung“ sind wegen vieler Gründe nicht sehr beliebt bei den Therapeuten. Der Grund liegt nicht allein in ihrer Psychopathologie. Oft hängt dies auch mit den negativen Gegenübertragungen zusammen, die dadurch auftreten, dass man als Therapeut in der gemeinsamen Arbeit deutlich öfter als bei anderen Therapien aus der sogenannten „Komfort-Zone“ heraus muss. Diese Menschen fordern die Medizin in einer besonders speziellen Weise. Trotz dieser ausführlichen Arbeit haben wir uns nur mit einigen wenigen Themenfeldern befasst:

Die Therapie-Motivation
die Inszenierung der inneren Ängste und Konflikte im Außen (Externalisierung, „Agieren“ statt Handeln)
die Therapie unter Berücksichtigung der Umstände und Grenzen.
Und dass wir die Ansprüche in einer Therapie nicht allzu hoch ansetzen sollten.

Diese Themen machen massive Änderungen und Angleichungen in der Behandlung des Einzelnen nötig, denn die Therapie mit Patient A kann sich – trotz gleicher Diagnose – massiv von der Therapie der Patienten B und C unterscheiden. Manchmal hat man den Eindruck, man müsste für jeden einzelnen eine separate neue Therapie erfinden…. Wenn wir aber – ganz im Sinne des „bifokalen Behandlungskonzeptes“ nach dem Schweizer Psychologen Prof. Dr. Udo Rauchfleisch – darauf achten, neben der Arbeit an der innerpsychischen Welt auch die soziale Außenwelt mit einbeziehen, dann kann man durchaus mit vernünftigen Ergebnissen rechnen. Wir dürfen nur nicht allzu früh die Flinte ins Korn werfen…

Lassen Sie uns miteinander ins Gespräch kommen.

Es sind viele Bereiche, die wir ansprechen können: Angefangen vom Umgang Borderline oder einer anderen belastenden Störung, aber auch über Future Faking, Love Bombing und Gaslighting die immer häufiger in unsere Gesellschaft zu beobachten sind.

Was ist das eigentlich, eine Persönlichkeitsstörung, ein Perfektionismus, ein Spaltung oder eine Gegenübertragung?
Kann ich trotz Borderline oder Narzissmus eine stabile Partnerschaft aufbauen und damit über Jahre hinweg leben?
Kann ich meine Bindungsangst oder Verlustangst irgendwann einmal kontrollieren?
Was kann ich tun, wenn ich mich gerade in einer Trennung befinde, oder kurz davor bin?

Ich möchte aber nicht nur über Fragen sprechen, sondern auch praxisgerechte Lösungen anbieten:

Eine humorvoll und spielerisch – ja fast tänzerisch – eingesetzte Gewaltfreie Kommunikation in Kombination mit der von mir entwickelten
U.M.W.E.G.-Methode© und nicht zuletzt die Transaktionsanalyse als Sprachkonzept können helfen, auch in schwierigen Situationen noch kühlen Kopf zu bewahren.

Buchen Sie sich einfach auf meinem Online-Kalender ein Zeitfenster oder nutzen Sie mein klassisches Kontaktformular um mit mir in Verbindung zu treten. Ich freue mich auf Sie. Ihr Marcus

Warum immer diese Wut?

Unsere Welt ist durchzogen von Wut und Aggression. Aber warum ist dem so? Robert Stoller (amerikanischer Psychoanalytiker) ist dieser Frage zeit seines Lebens nachgegangen. Seine Motto: wenn ich die Perversion verstehe, dann verstehe ich auch das „Normale“. Perversion ist das Verdrehen einer Normalität in etwas Krankhaftes.

Was ist seine Kernaussage in diesem Buch? Zitat: „Durch Perversion wird die Wut in einen Sieg über die Vergangenheit umgewandelt und ein Trauma in einen Triumph.“ Ernüchternd? Lies dich einmal in dieses wertvolle Buch ein. Und achte auch auf die Aussagen, warum – nach Stoller – in der Lust, in der Familie, in der Gesellschaft und in dem Erhalt der Menschheit eine Notwendigkeit der Perversion besteht.

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