Diagnose Borderline! Ist das überhaupt möglich?

Die drei Dimensionen der Borderline-Diagnose:

1. 1. die deskriptive Ebene/die Symptome. (Was ist im außen sichtbar?)
  2. Die strukturelle Ebene/die Abwehrmechanismen. (Was fühlt er im Inneren?)
  3. Die Gegenübertragung. (Was fühlt der Therapeut?)

Die Borderline –Störung ist keine Ausschluss Diagnose, Sie muss positiv nachgewiesen werden, denn das hat konkrete Folgen hinsichtlich der Art und Weise einer Therapie.

Natürlich existieren bei Persönlichkeitsstörungen – zu denen die Borderline Persönlichkeitsstörung zählt – „klassische“ Symptome, welche ohne größere Probleme zu erkennen sind. Bei Menschen mit einer Borderline-Störung können diese jedoch dermaßen bunt und schillernd sein, dass es schwierig ist, eine rein auf diese Symptome basierende Diagnose zu stellen.

Darum steht in vielen Krankenakten von Borderlinern ein oft verwirrendes Sammelsurium aller möglichen Diagnosen drin.
Nicht selten werden eigens für diese Patienten – wohl aus diagnostischer Verzweiflung heraus – neue Namens-„Kreationen“ erdacht.

Dann liest man so etwas wie:

- - exogene Schizophrenie
  - Narzisstische Psychose
  - Endogene Neurose
  - Histrionisch – antisozial – dependente Persönlichkeit mit psychotischen Episoden….

Eins wird hierdurch deutlich:
Für eine korrekte Diagnose benötigen Therapeuten ein hohes Maß an Wissen und persönlicher Erfahrung!

Dies liegt daran, dass man
(1) neben den Symptomen (der deskriptiven Ebene)
(2) die zur Diagnose wichtige strukturelle Ebene in die Überlegungen einbezogen werden muss und zwar insbesondere die
(2.1) Abwehrmechanismen des Patienten, welche oft erst nach Tage – oder auch wochenlanger Beobachtung deutlich gesehen werden, sowie
(3) die Gegenübertragung. Diese wird in den meisten Fällen schon nach wenigen Minuten spürbar,
sofern man bei sich selbst das Spüren einer Gegenübertragung und das „Einsortieren“ von diesen gelernt hat.

Wenn wir den Borderliner – Patienten also diagnostizieren wollen, müssen wir uns mit drei (!) Diagnose – Dimensionen auseinandersetzen:

1. 1. den Symptomen
  2. den Abwehrmechanismen
  3. den Gegenübertragungen

Kapitel (1): die Symptome/die deskriptive Ebene der Diagnose.

1.1. die chronische, diffuse Angst

Kein Mensch ist zu 100 % frei von Angst denn Angst ist grundsätzlich erst einmal lebensnotwendig.
Zu Recht gibt es die Angst vor Krankheiten, Verletzungen Unfällen u.s.w..

Diese sind Signalängste welche ein Schutz für uns sind. Ein Mensch mit einer gesunden Psyche kennt diese Ängste, registriert und respektiert sie.

Borderline – Patienten betonen jedoch oft, dass sie vor Nichts und Niemanden Angst haben. Und trotzdem ist hinter der scheinbar unverletzlichen abweisenden Fassade, fast immer eine extreme Angst zu spüren und

Nur in einer sehr vertrauten Patienten – Therapeuten Beziehung würde der Borderline –Patient diese ständige Angst vorsichtig zugeben.

Ist diese Beziehung aber nicht vorhanden, dann wird er diese Angst verleugnen und sagen dass er sich vor Niemandem fürchtet.

Es gibt Patienten, die ihre Angst so komplett verleugnen, dass sie diese selber bewusst nicht mehr wahrnehmen können! Ihnen wird ihre Angst oft erst in der Therapie bewusst.

Aus der Praxis wissen wir,

- - dass die Therapie eines stark gestörten Borderline-Patienten nur dann möglich ist,
    - wenn seine Angst (z.B. ob er von dem Therapeuten akzeptiert wird oder nicht) geringer wird.

Hier ist der Therapeut derjenige der diesen Prozess durch viel Einfühlungsvermögen begleiten muss.

Die Angst muss als das zentrale Symptom der Therapie erkannt werden. Sie ist der Entstehungsgrund aller weiteren Symptome und Abwehrmechanismen!

Dies müssen wir bei den nun folgenden Punkten besonders im Hinterkopf behalten!

1.2 multiple Phobien

Es können alle Arten der Phobien auftreten welche dann parallel neben der chronischen diffusen Angst bestehen.

Oft sind dies Phobien – welche sich nicht auf äußere Dinge wie zum Beispiel Tiere / Materialien / 5G ect. konzentrieren – sondern die eigene Person.
Dies führt dann zu starken sozialen Einschränkungen.

Wovor haben Sie Angst?

Oft sagen sie: „ich habe Angst vor Menschen“.
Das ist aber kein hilfreiches Erklären der Phobie.

Für diese Phobien gibt es verschiedene Erklärungsmodelle.
Z.B. der Patient ist sich bewusst ist, von anderen verletzt werden zu können.

Borderline-Patienten mit einer diffusen Angst fühlen sich in vielen Situationen schutzlos ausgeliefert, so dass als „Kompensation“ dieser empfunden Schutzlosigkeit phobieartige Ängste auftreten.

1.3 Zwangssymptome überwertiger Ideen (Vorstufe eines nicht korrigierbaren Wahns)

Hier können Zwänge aller Art vorkommen.

- - Der eine entwickelt einen Kaufzwang nur für Schuhe
  - und andere Zwänge erstrecken sich auf Handlungen (manchmal auch auf das „Schnippeln“ d.h. das Ritzen oder Schneiden)
  - und andere erstrecken sich auf Gedanken.

Aber warum werden Borderline – Patienten von solchen Zwangssymptomen / von solchen überwertigen Ideen befallen?

Eines der Merkmale eines Borderline -Patienten ist ja die fehlende ICH-Struktur.
Deshalb werden diese Zwangssymtome eingesetzt, um den Mangel der inneren Struktur durch eine Krücke/ wie z.B. einer äußeren Struktur zu begegnen.

Diese Zwangssymptome haben viele Gesichter:

Neben Zwangshandlungen
treten auch Zwangsgedanken auf
mit sowohl paranoiden als auch Hypochondrischen Inhalten.

Im Gegensatz zum Wahn sind diese überwertigen Ideen in den Augen der Patienten

- - zumindest im Anfangsstadium noch ICH – dyston.

Das bedeutet, dass sie ihre eigenen Gedanken, Impulse oder Gefühle als nicht zu sich gehörend erleben.
Mit der Zeit werden diese Gedanken jedoch verinnerlicht.

1.4 Konversionssymptome

Konversion / lateinisch conversio: „Umwendung, Umkehr.“
Unter Konversionssymptomen verstehen wir eine Form der Somatisierung – d.h. Ein seelisches Problem wird ins Körperliche umgewandelt.

- - Konversionssymptome grenzen an Körperhalluzination und treten mit extremen Gefühlen auf.
  - Häufig gehen Sie im Laufe der Zeit in einen Dauerzustand über.

Eine Konversionssymptomatik kann in sehr kurzer Zeit ihr Erscheinungsbild wechseln:

- - Kopfschmerzen können urplötzlich verschwinden und gehen nahtlos z.B. in Übelkeit und Erbrechen über.

Für die Umgebung wirkt das oft wie eine Simulation / eine Show … aber genau darum handelt es sich nicht!

Genau dieser Wechsel zeigt eher die Borderline-typischen schnellen Veränderungen des seelischen Erlebens!

Borderliner sind sehr stark mit ihren Empfindungen im Außen.
Das bedeutet, wenn in ihrer Umgebung zum Beispiel ein Patient eine starke Veränderung an sich erfährt, dann fühlt auch der Borderline-Patient eine Veränderung in seiner Konversionssymptomatik.

Das geschieht fast schon synchron mit der Umgebung, anderen Patienten oder gar mit dem zuständigen Therapeuten.

1.5 Dissoziative Reaktionen

Das Gegenteil von Assoziieren (etwas miteinander vereinigen) ist die Dissoziierung – es bedeutet, etwas abspalten.

Hierbei handelt es sich um hysterische Dämmerzustände die sich bis hin zu gravierenden Bewusstseinsstörungen entwickeln können.

Wichtig: Der Betroffene kann sich nach einer schweren dissoziative Phase oft nicht mehr an das Geschehen erinnern!.

Durch Tag-Träumerei schaffen sie sich eine gewisse Auszeit

- - in der es ihnen besser geht,
  - in der sie sich z.B. als eine mächtige Person oder in eine heile Welt phantasieren.

Oft werden solche Dissoziativen Reaktionen genutzt, um angstmachenden Situationen zu entgehen:
Es wird ein Trancezustand aufgebaut, um die Außenwelt förmlich auszuschließen.

All dies geschieht nur aus der Angst vor der aktuellen Situation heraus.

1.5.1 die multiple Persönlichkeit

Dissoziative Reaktionen können so stark sein, dass der Betroffene 24/7 als „multiple Persönlichkeit“ lebt.

Dies kann so extrem werden, dass die eine „Persönlichkeit“ von der anderen überhaupt nichts weiß.

in der Fachliteratur wird zwar immer wieder von mehreren „Persönlichkeiten“ gesprochen.

- - Aber dieser Begriff ist etwas irreführend
    - da er zwischen den einzelnen Persönlichkeiten und der Gesamtpersönlichkeit nicht ausreichend trennt.

Eine etwas bessere Beschreibung könnte der Begriff der „Persönlichkeits-Zustände“ für die einzelnen Unter-Persönlichkeiten sein.

Die multiple Persönlichkeit wurde zwar bereits 1893 eschrieben – jedoch wurde dieses Symptom dort noch dem Konzept der Hysterie zugerechnet.

Heute wird die multiple Persönlichkeit jedoch in der Mehrzahl dem Komplex der Borderline – Störungen zugerechnet.

Die amerikanische Gesellschaft für Psychatrie (ABA) führt zwar – die dissoziative Identitätsstörung als eigenständiges Krankheitsmerkmal auf,

- - andererseits werden aber auch bei der Borderline – Persönlichkeitsstörung Dissoziative Symptome als wichtiger Faktor zur Diagnose genannt.

Ähnlich wird es auch im ICD 10 noch getrennt. Hier finden wir die multiple Persönlichkeitsstörung unter F 44.81 bei den Dissoziative Störungen und die Borderline Persönlichkeitsstörung hat die Nummer F60.31

Die Fachmeinung heute ist, dass die multiple Persönlichkeit dann das Symptom einer Borderline – Störung ist,

- - wenn auch die anderen wichtigen Kriterien für eine Borderline-Störung erfüllt sind.

Diese Verbindung liegt ziemlich nah:

- - das Erscheinen der Dissoziativen Reaktion (besonders der multiplen Persönlichkeit) ist ja das Ergebnis der Spaltung.
  - Und die Spaltung selber ist der zentrale Faktor für die Diagnose einer Borderline – Störung.

Wenn wir diese Form der multiplen Persönlichkeit bei kleinen Kindern beobachten, müssen wir bedenken dass diese „unsichtbaren Begleiter“ in jungen Jahren recht häufig vorkommen und auch von alleine wieder gehen.

Ich möchte die Erfahrung eines kleinen 2 ½ jährigen Mädchens kurz erwähnen welches immer einen „lachenden Tiger“ neben sich hatte der sie vor eventuellen Gefahren schützen würde.

Sie hatte vor dem Tiger keine Angst denn der war ihr gegenüber immer gehorsam und nur wenige Monate nach ihrem 3. Geburtstag verschwand er so unauffällig wie er gekommen ist.

Der Therapeut schlussfolgert: „diese so genannten Phantasiegefährten verschwinden, wenn auch die Furcht vergibt.“

Übertragen wir das nun auf die Borderline – Patienten mit ihrer multiplen Persönlichkeit:

Solange die multiple Persönlichkeit noch besteht, ist die Angst (noch) nicht beseitigt – eine Angst, die häufig auch im Zusammenhang mit einem Missbrauch zu sehen ist.

1.6 die Depression

Hier wird es jetzt ein wenig kompliziert denn es gibt die endogene, die reaktive und auch die neurotische Depression.

Aber auch die Depression im Rahmen einer Borderline –Störung und diese müssen wir von den erstgenannten abgrenzen!

Bei einer neurotischen oder psychotischen Depression lösen die Betroffenen zumindest anfänglich den Impuls zu helfen aus.

Das ist jedoch bei einem Menschen mit einer Borderline – Störung und seiner speziellen depressiven Stimmungslage komplett anders!

Bei ihm fehlen die Schuldzuweisungen gegen sich selbst und Selbstvorwürfe (wie beim neurotisch/psychotischen depressiven).

Der Borderliner spürt lediglich eine unglaublich große depressive Leere oder auch starke Wut gegen sich selbst die sich u.a. in Selbst-Verstümmelungen zeigen kann.

Die zerschnittenen Arme von vielen Borderline –Patienten sprechen eine deutliche Sprache und sind fast (!) schon eine Diagnose Hinweis für die Borderline-Störung.

Problematisch ist, das das Unterscheiden zwischen einer Depression und einer inneren Leere häufig von einem Außenstehenden nicht möglich ist.

Davon zu trennen ist aber eine Traurigkeit aufgrund früherer oder in der Therapie aufgewühlte Erfahrungen.

Traurigkeit/Trauer wäre generell – also auch in dem Fall des Borderliner – ein reifer Weg zur Bearbeitung, der in einer Therapie immer gefördert werden sollte.

Dieser Weg ist aber sowohl für den Betroffenen als auch den Therapeuten oft nur sehr schwer auszuhalten und / oder zu kontrollieren.

In Einzelfällen kann diese Trauer sogar zu einer akuten Suizidalität führen.

Wichtig ist hierbei im Hinterkopf zu behalten: nur aus der durchlebten Trauer kann Neues und Heilung entstehen!

Ein Unterschied zwischen der „Borderline Depression“ und der neurotischen/psychotischen Depression ist

- - das die 2. Gruppe die Hilfsbereitschaft recht deutlich von ihrer Umgebung einfordert.
  - Sie sagen dass sie dieses oder jenes nicht können und lassen sich bereitwillig gerne helfen.

Genau anders ist es beim Borderliner: Er fordert zwar auch Hilfe ein, kann diese jedoch nicht annehmen!

Er entwertet sie und weist sie komplett von sich – ein Verhalten, welches sehr schnell zum Nachlassen der Hilfsbereitschaft in der Umgebung führt.

Diese nachlassende Hilfsbereitschaft bestätigt dann die Meinung des Betroffenen, dass ihm sowieso niemand helfen will und er immer im Stich gelassen wird! Ein Teufelskreislauf….

1.7 Sexualität

Die Borderline –Persönlichkeit wird in der Fachliteratur immer wieder in Zusammenhang mit dem Begriff „Polymorph – perverse Sexualität“ beschrieben.

Abzugrenzen sind die so genannten Perversionen (Deviation – Abweichungen) die dadurch gekennzeichnet sind, dass der Betroffene stets die gleiche Abweichung in seinem sexuellen Verhalten zeigt.

Er ist entweder Pädophil oder (!) masochistisch aber in der Regel nicht alles gleichzeitig.

Auch die Umstände unter denen abweichende sexuelle Praktiken durchgeführt werden sind wichtig um als Diagnostizierender zu erkennen

- - ob es sich um eine Abweichung (Deviation/Perversion) oder eine Spielart im Rahmen eines „normalen“ Sexualverhaltens handelt.

Bei einer Deviation ist eine echte Befriedigung über „normale“ sexuelle Praktiken selten erreichbar. Also eine Befriedigung geht nur über Perversion.

Eine Perversion/Deviation stellt immer ein Verhalten dar, dass unbewusst gewählt wird:
Ein Konflikt führt dazu, dass unbewusste Ängste in Bezug auf Sexualität/Partnerschaft umgangen werden

- - zum Beispiel durch sexuellen Verkehr mit Sex-Puppen um die Nähe zu einem anderen Menschen zu vermeiden

Das würde dem Borderliner ja wieder genau die Angst machen welcher er zu vermeiden versucht..

Bei Menschen mit einer Borderline –Störung sind die inneren Ängste ständig so starken Schwankungen unterworfen dass ein konstantes Verhalten nicht entstehen kann.

Dies kann ebenfalls auch die Sexualität berühren.

Dadurch werden dann auch immer wieder unterschiedliche, oft auch sich widersprechende sexuelle Praktiken vollzogen – je nach innerer und äußerer Situation –

Das geschieht zwar zur Entlastung innerer Spannung,

- - aber ohne die Möglichkeit einer reifen Befriedigung um eine dauerhafte Beziehung aufzubauen.

Darum sollten wir den am Anfang gewählten Begriff der „Polymorph – perversen Sexualität“ lieber austauschen durch den Begriff: „Anhedonistisch – multivariante Sexualität“

Immer wieder steht bei Borderline – Patienten die Vermutung im Raum, dass es enge Zusammenhänge gibt

- - zwischen dem Sexualverhalten und dem sexuellen Missbrauch in der Jugend.

Dies muss nicht in 100 % der Fälle so sein, jedoch ist die Wahrscheinlichkeit leider sehr hoch.

1.8 psychosomatische Symptome

Bei Borderline –Patienten können praktisch alle psychosomatischen Symptome auftreten.

Es stellt sich immer wieder die Frage, ob es sich um reines Agieren handelt – was nahe liegt wenn im gleichen Zeitraum mehrere Patienten derselben Station synchron identische körperliche Symptome angeben.

Wir müssen aber beachten, dass dieses Agieren – wie zum Beispiel durch körperliche Schmerzen
– immer ein Ausdruck eines psychogenen Schmerzes ist,

- - und deswegen auf der psychotherapeutischen Ebene ernst genommen werden muss!

Eine somatische Wechselwirkung ist beim Borderliner-Patienten sehr häufig zu finden (Korrelat),

- - z.B. bei Magenbeschwerden. Circa 40 % der Patienten mit Essstörungen weisen eine Borderline –Struktur auf.

Essstörungen sind überwiegend bei weiblichen Borderline – Patienten zu finden.

Wahrscheinlich kommt es daher

- - weil überdurchschnittlich viele Borderline Patientinnen in ihrer Kindheit/Jugend missbraucht wurden
    - und als deren Folge autoaggressives Verhalten – wie zum Beispiel Ess-Störungen entsteht.

Bei Borderline-Patienten mit Essstörungen werden die Beziehungen zusätzlich verkompliziert

durch die Abwehrmechanismen wie z.B. durch die Spaltung.

Oft werden von den Patienten dann zum Beispiel

– Kopfschmerzen, Hyperventilation

– und Psychogene kurze Bewusstseinsaussetzer

als Beschwerden angegeben.

Manchmal entstehen die unterschiedlichen psychosomatischen Beschwerden

- - zu jeweils unterschiedlichen Zeiten,
  - manchmal treten sie gleichzeitig auf.

Auch hier gilt:

- - dass bei Borderline-Störungen jede Symptomkombination möglich ist
  - und ein rascher Wechsel in der Symptomatik jederzeit auftreten kann.

Ein erster Zugang zum betroffenen Patienten kann z.B. über Redensarten gelingen, da es den Patienten in der Regel einleuchtet, dass diese häufig einen Sinn ergeben.

So erfährt der Patient einen ersten Zugang

- zu Kopfschmerzen als Ausdruck eines intrapsychischen und verleugneten Konflikts durch „das hält man ja im Kopf nicht aus“,

– zu Magenbeschwerden durch: „das kann einem auf den Magen schlagen“ oder „Wut herunterschlucken“

- - zu Diarrhö als Ausdruck von Angst („Schiss haben“),
  - Zu Herzschmerzen als Ausdruck der Trauer über „zu Herzen gehen“ und „Herzeleid“
  - Zu Nierenschmerzen Wenn gesagt wird: „es geht an die Nieren“

1.9 psychotische Symptome

Wir unterscheiden hier wieder einmal 2Bereiche:

1. länger andauernde und umfassende psychotische Phasen
2. Akustische/optische Halluzinationen.

Bewusst wurden Borderline –Störungen noch bis in heutige Zeit häufig als „latente Psychosen“ bezeichnet.

Viele Menschen mit einer Borderline – Persönlichkeitsstörung können Symptome entwickeln, welche einer schizophrenen Psychose ähneln.

Aber trotzdem die Grenzen zwischen einer Psychose und einer Borderline-Störung fließend sind, gibt es doch einige deutliche Unterschiede:

Bei psychotischen Symptomen im Rahmen einer Borderline – Störung sind häufig

- - äußere und beschreibende Faktoren als Auslöser bekannt und erkennbar.
  - Die Symptome dauern nur kurz an
  - Zeigen keine Zeichen einer Systematisierung (wir sprechen hier von einer so genannten Mini– Psychose).

Während ein Patient mit einer Schizophrenie

- - zum Beispiel Stimmen hört und dieser als Realität empfindet,
    sind Menschen mit einer Borderline –Struktur auch während der psychotischen Episode häufig in der Lage zu erkennen, dass das mit den Stimmen zumindest merkwürdig ist.

Wir nennen dies dann: ICH– Dyston – also nicht direkt zugehörig -.

Die Psychose und die Borderline –Störung ähneln sich in bestimmten Phasen und es schwierig ist sie allein vom klinischen Eindruck her zu unterscheiden.

Darum sollte man eine Diagnose in solchen Fällen erst einmal offen lassen.

In der Regel werden Patienten in solchen Verdachtsfällen durch das „DIW diagnostisches Interview für das Borderline Syndrom“ befragt.

In einem anderen Video werde ich auf dieses Interview etwas näher eingehen.

Mithilfe dieser Frage Thematik lassen sich

- - „klassische psychotische“
  - von den psychotischen Borderline –Patienten

besser abgrenzen.

Das ist wichtig weil sich – je nach Diagnose – die psychotherapeutischen oder medikamentösen Therapien völlig voneinander unterscheiden!

Kommen wir zu der zweiten Symptomatik:
Die akustischen oder auch optischen Halluzinationen.

Besonders die optischen Halluzinationen sind

- - als ein symbolisiertes wieder erleben der erlittenen Traumata (Missbrauch/Misshandlung) zu sehen
  - und nicht als eine „klassische“ Halluzination.
    - Es handelt sich oft um Bilder mit „blutigen Inhalten“ die sehr quälend / hartnäckig und auch über länger anhalten können.
- Auf Nachfrage können sie schnell in Zusammenhang mit konkreten traumatischen Erlebnissen gebracht werden.
- Sie entstehen meist vor dem Einschlafen,
- verursachen logischerweise Schlafstörungen
- und sind mit Medikamenten kaum händelbar.

Das alles ist eine deutliche Abgrenzung zu den besser zu behandelnden „echten Halluzinationen“ im Sinne von schizophrenieartigen Symptomen.

Die sogenannten Pseudo-Halluzinationen belasten affektiv oft viel stärker als die „normalen Halluzination“ und führen dadurch zu mehr Selbstverletzung / Autoaggression („Schnippelns“ / Suizidalität)

1.10 Der Verlust der Impulskontrolle

Dieser Verlust der Impulskontrolle kann das gesamte menschliche Verhalten betreffen.

Darunter fällt z.B. die Spielsucht, Drogenmissbrauch, Promiskuität, Essstörungen, aggressives Fahren und und und.

Einige Drogenabhängige mit Borderline-Störung sind in vielen Entzugseinrichtungen nur deshalb nicht therapierbar und werden immer wieder rückfällig, weil der Ansatz der klassischen Drogentherapie auf Verhaltensänderungen über äußere Strukturen aufgebaut ist.

Das bedeutet, der Patient muss

- - zu einer bestimmten Zeit aufstehen,
  - bestimmte Dinge am Tag erledigen,
  - und wichtig: vorgeschriebene Therapien absolvieren).

Patienten mit einer Borderline-Struktur haben aber Gründe für den Verlust ihrer Impulskontrolle.

In der Regel handelt es sich hierbei um ihre Angst.

Darum ist eine tragende Beziehung in der vorerst mal auf Strafen) auf zum Beispiel die Entlassung) als Konsequenz von Regelverstößen verzichtet wird wichtiger als die oben beschriebenen Regeln.

Bestrafung und Abweisung ist im Borderline –Patienten aus seiner Kindheit, Jugend ja noch bestens bekannt und vertraut.

Darum sucht er förmlich solche Bestrafungen und Abweisungen deshalb immer wieder.

Diese haltende Funktion in eine Therapie umzusetzen ist aber schwierig, da immer wieder neu geprüft werden muss,

- - ob jetzt eine Strukturierung oder
  - ein Loslassen / Verstehen / halten für die Situation angemessen ist.

Eins ist aber immer klar:

- - klare Stationsregeln sind ein Muss / eine Basis für eine erfolgreiche Therapie.
  - Angemessene flexible Regeln auf die Einzelperson bezogen bleiben aber immer nötig!

Die enorme Kränkbarkeit des Borderline – Patienten macht dies immer wieder Notwendig.

- - Eine einzige falsche Einschränkung zur falschen Zeit –
  - vielleicht auch nur durch den „falschen Mitarbeiter“

führt zu Angst und dann zu heftige Impulsdurchbrüchen.

Dies führte häufig zu körperlichen Selbst-Verletzungen selbst nach oft nur einfachen Einschränkungen. Zum Glück sind diese Impulskontrollverluste nicht ständig an der Tagesordnung
Sie können aber bei einzelnen Patienten durchaus über längere Zeit wiederholt auftreten.

Was ist hier die Lösung?

Nur über das Vertrauen – zwischen Therapeuten und Patienten – ist eine Verminderung der Angst möglich!

Dann lassen sich bei diesen Patienten solche Situationen abschwächen oder (besser noch) von Anfang an abfangen.

Klar ist, das allein mit herkömmlichen psychiatrischen Mitteln hier kein therapeutisch sinnvolles Handeln möglich ist.

Es ist auch verständlich, dass sich viele Therapeuten oft nicht trauen mit solch aggressiven Patienten zu arbeiten.

Nur über eine therapeutisch tragfähige Beziehung ist eine Reduzierung der Impulsdurchbrüche zu erzielen

- - Strafe und Inhaftierung bringen überhaupt keinen Fortschritt
  - sondern unterstützen das System der Angstabwehr nur noch mehr.

1.11 Das Sozialverhalten/Strafverhalten

Das Sozialverhalten von überforderten / dekompensierten Borderline –Patienten führt

- häufig zu einer Isolierung
- trotzdem deren Wunsch nach sozialen Kontakten immer noch stark ausgeprägt sind.

Das Wort Dekompensation kommt aus dem lateinischen Decompensatio = Unausgeglichenheit, Entgleisung.

Dies ist ein Zustand,

- - wenn die Belastung auf Körper / Psyche so stark ist
  - dass diese nicht mehr kompensiert oder ausgeglichen werden kann.
  - Dann kippt die Situation und die Symptome treten offen und ungebremst nach außen.

Im ICD 10 finden wir dies als „akute Belastungsreaktion“ unter der Bezeichnung F43.0

Das Sozialverhalten wird dann nur noch von den Abwehrmechanismen geprägt.

Einer diese Abwehrmechanismen ist zum Beispiel die Unfähigkeit des Borderline – Patienten eine vernünftige (reife) Trennung durchzuführen.

Sie fürchten kaum etwas so sehr wie die mit einer Trennung verbundene Trauer.
Dementsprechend versuchen sie auch eine Trennung zu vermeiden.

Ein Beispiel hierbei ist die Situation wenn ein Patient aus einer stationären Therapie verabschiedet wird.

- - Oft können sich die Patienten gar nicht mehr vorstellen sich aus einer stationären Therapie mit dem Gefühl zu verabschieden, bei einer späteren Verschlechterung in die Klinik zurück zu kommen.

Für einen Außenstehenden völlig unlogisch, verbauen Sie sich häufig den Weg dermaßen zurück dass selbst Vertrauenspersonen fassungslos und wütend werden.

1.11.1 die Antisoziale Persönlichkeit

In der Regel wird klar und deutlich

- - zwischen einer Antisozialen Persönlichkeit
  - und einer Borderline-Störung unterschieden.

Trotzdem sind viele Überschneidungen in diesen Störungsbildern vorhanden.

Bei einem „Antisozialen Verhalten“ sollte

– wenn die Haupt-Kriterien für eine Borderline-Störung vorliegen,

– von einer „Antisozialen Symptomatik im Rahmen einer Borderline-Störung“ gesprochen zu werden

D.h. im Klartext: Antisoziales Verhalten ist eines der wichtigsten Diagnose-Symptome einer Borderline – Störung und ganz klar kein (!) Ausschlusskriterium.

Delinquentes/straffälliges Verhalten ist zwar ein für den Therapieerfolg recht ungünstiges Zeichen –

Jedoch sind Straftaten grundsätzlich erstmal kein Ausschlussgrund für eine Behandlung!

Viel wichtiger ist es zu prüfen, ob eine Beziehung aufgebaut und dann mit dem Patienten therapeutisch gearbeitet werden kann.

Straffälliges Verhalten erscheint weit häufiger bei männlichen wollen ein-Patienten als bei weiblichen.

Das mag daran liegen, dass männliche Patienten in der Kindheit häufiger als weibliche körperlich misshandelt wurden.

- - eine Misshandlung führt allem Anschein nach viel eher zu fremdaggressiven Impulsen (straffälliges Verhalten)
  - Der sexuelle Missbrauch wird deutlich häufiger bei weiblichen Borderline -Patienten in der Diagnose vorgefunden
  - und führt bei dieser Vorgeschichte zu mehr autoaggressiven Verletzungs–Verhalten

Ein zusätzliches Problem:

Straffällige Borderline – Patienten versuchen häufig durch ihr ungesetzliches Verhalten einen Therapieabbruch zu inszenieren
Warum? Sie versuchen dadurch einem „reifen Abschied von der Station und den damit verbundenen Gefühlen“ zu entgehen
So unlogisch dies einem Außenstehenden auch erscheint, so logisch ist es in den Augen der Betrroffenen:

Ihre „Logik“ lautet: wegen der „verbrannte Erde“ brauchen sie nicht mehr zu der Therapie in die Klinik zurückkommen und entgehen den für sie schwierigen Gefühlen

Schade eigentlich, da eine Borderline-Therapie häufig erst im zweiten oder späteren Therapieanlauf größere Fortschritte erzielt als bei der ersten Therapie. …

Wenn Borderline-Patienten mit Antisozialen Verhalten von vielen Ärzten als

- „dissozial“ und „nicht psychisch krank“, also „nicht psychiatrisch behandlungsbedürftig“ beschrieben werden, dann wird hier auf drastische Weise das Ergebnis vieler Studien ignoriert.

Viele dieser heute zur Verfügung stehenden Studien belegen nämlich

- dass der Borderliner mit Antisozialen Verhalten deutlich häufiger Suizidversuche unternimmt als andere Menschen mit einer „klassischen“ Borderline – Störung.

Solch ein Versuch, Borderline –Patient mit „Antisozialem Verhalten“ aus der Psychiatrie / Psychotherapie auszugrenzen

– kann nur aus der Nicht-Reflektion der Gegenübertragungsgefühle

– und als klassischer Ärzte-Fehler bewertet werden.

1.11.2 Der Drogenmissbrauch

Neben den typischen Drogenkarrieren

- welche unter Borderline – Patienten recht häufig zu finden sind
  gibt es aber auch Patienten, deren Suchtverhalten ganz anders als das der Drogenjunkies ist.

Drogen werden von Borderline-Patienten weniger wegen eines Rausches eingesetzt, sondern zur Vermeidung ihrer permanenten Angst und innerer Leere.

Anders ausgedrückt:

- Drogen dienen nicht dazu ein „positives Gefühl“ zu erzeugen,
- sondern sollen eher ein „negativen Gefühls“ verhindern.

Borderliner nutzen die Drogen wie einen Selbstheilungsversuch, der logischerweise total daneben geht.

Dass sie trotzdem immer weiter zu den Drogen greifen – obwohl sie merken dass diese Ihnen nicht gegen ihre Angst und innere Leere helfen – liegt wohl an dem übermächtigen Abwehrmechanismus der Verleugnung.

Das ist immer wieder typisch für einen Borderliner:

- - Genauso wenig wie er innere Bilder von anderen Personen dauerhaft abspeichern kann (fehlende Objekt Konstanz)
  - genauso schlecht kann er einmal gemachte Erfahrungen abspeichern / konservieren und später reproduzieren.

Er ist immer wieder erstaunlich, dass ihm ein eigentlich ausreichend bekannter Fehler immer wieder neu passiert.

1.12 die Suizidalität

Die Borderline-Störung ist eine lebensgefährliche psychische Erkrankung! Dies muss im Umgang und bei der Beziehungsgestaltung zu Ihnen stets berücksichtigt werden!

Alle Personen, die mit Borderline-Patienten arbeiten, werden immer wieder mit der Frage konfrontiert ob es sich bei dem autoaggressiven Verhalten

- - einfach um ein Agieren (zum Beispiel eine Erpressung um ein Mehr an Aufmerksamkeit zu erreichen)
  - oder um eine reelle Suizidalität handelt.

Das kann man von außen nie präzise zu 100 % beantworten.
Trotzdem sollte immer wieder die akute Suizidalität geprüft werden

- - und wenn nötig die Aufnahme oder Verlegung in eine geschlossene Station veranlasst werden.

Der Nachteil von dieser Verlegung ist die Unterbrechung und vielleicht Beendigung der bisherigen therapeutischen Beziehung.

Aber: genau dies könnte von dem Patienten ja aber auch unbewusst gewollt sein:

- dass er sich durch sein Verhalten therapeutischen Beziehung zu entziehen versucht.
- Wenn er diese nämlich zulassen würde,
- Dann müsste er all seine bisherigen Lebenserfahrungen und sein ganzes bisheriges Lebenskonzept hinterfragen….

Um dem zu entgehen, brechen einige Borderliner ihre Beziehungen zu ihrer Umgebung und auch in der Therapie häufig ab

- und das aus den kuriosesten Begründungen wie zum Beispiel einem Suizidversuch.

Für den Therapeuten heißt es nun genau einzuschätzen:

- - Einerseits ist es wichtig, die therapeutische Beziehung nicht zu beenden.
  - Andererseits aber ist die Quote an Suiziden und ernsten Suizidversuchen bei Borderline-Patienten extrem hoch!

Vielleicht noch eine kleine Hilfestellung für die Wahrscheinlichkeit für einen Suizid:

Die beiden wohl stärksten Vorhersagefaktoren für ein Suizid sind:

1. 1. die Existenz früherer Suizidversuche
  2. Und das alle ihre früheren Suizidversuche von den behandelnden Ärzten als manipulativ eingeschätzt wurden.

Teil 2: die strukturelle Ebene der Diagnostik: die Abwehrmechanismen

Abwehrmechanismen sind innere Vorgänge, die dem Leidenden ein psychisches Überleben ermöglichen.

Sie sind absolut kein Begriff für „psychisch krank“ oder „abnorm“.

Selbst Menschen mit einer gesunden seelischen Entwicklung reagieren in Momenten seelischer Höchstbelastung mit so genannten „reifen Abwehrmechanismen“ wie

- - Sublim

In Extremsituationen können selbst „gesunde Menschen“ mit unreifen Abwehrmechanismen reagieren:
Zum Beispiel mit Abwertung und Spaltung nach einem Verlassenwerden von dem Partner.

Außerhalb solcher starken Krisen treten unreife Abwehrmechanismen bei seelisch stabilen grundsätzlich nicht auf.

Grundsätzlich ist kein Abwehrmechanismus von Anfang an und für sich alleine gesehen ein Anzeichen einer psychischen Störung.

Wir differenzieren zwischen den „reifen“ und den „unreifen Abwehrmechanismen“.

Die reifen Abwehrmechanismen

- - stehen Personen mit einer so genannten frühen Störung (z.B. die Borderline – Störung) besonders in kritischen Zeiten nicht zur Verfügung.

Stattdessen werden von ihnen dann „unreife Abwehrmechanismen“ eingesetzt, die jede engere Beziehung beherrschen.

Von diesen Abwehrmechanismen früheren Niveaus (unreife Abwehrmechanismen) möchte ich jetzt sprechen.

Wenn ein Mensch zur Welt kommt entwickelt er in den ersten Lebensmonaten zwei wichtige Entwicklungsschritte:

1. 1. die Ausbildung von ICH – Grenzen
  2. Zu lernen, dass man selbst und andere Menschen sowohl gute als auch böse Anteile haben kann und dass diese untrennbar in einer Person zusammen gehören.

Der erste Entwicklungsschritt des Menschen in den ersten Lebensmonaten

- besteht – einfach ausgedrückt – in der Vorstellung, dass er mit der Umwelt eine abgeschlossene Einheit bildet.

Das kleine Baby fühlt sich wie verschmolzen mit der Mutter (zum Beispiel beim Stillen).

Wenn der wichtige Schritt zu einer ICH-Grenze nicht gelingt, wird der Mensch später im Erwachsenenalter keine ICH –Grenzen haben und unter Umständen an einer Psychose erkranken.

Ein Mensch mit stabilen ICH–Grenzen

- geht davon aus, dass seine eigenen Gedanken frei sind und von niemandem erraten werden können.

Dies schafft ein Psychotiker nicht!

- Er hat zum Beispiel das Gefühl, dass seine Gedanken von der NSA, dem Mossad oder irgendeinem anderen Geheimbund empfangen und aufgezeichnet werden können.

Ein Mensch mit der Borderline – Persönlichkeitsstörung konnte diese ICH-Grenze weitgehend aufbauen und ist – wenn überhaupt – nur kurzzeitig psychotisch.

Deutlich mehr Probleme hat er mit dem 2. Entwicklungsschritt den er nicht abschließen konnte:

Dieser zweite Entwicklungsschritt besteht darin,

- - dass das Baby/Kind in den ersten Lebensjahren lernt, dass die Mutter sowohl „Nein“ sagen kann und trotzdem noch eine ihn liebende Mutter ist.

Normalerweise lernt ein Kind,

- - dass ein Mensch sowohl „gute“ und „böse“ Anteile besitzt
  - und dass auch er selbst diese verschiedenen Anteile besitzt
    - und diese untrennbar zu einem Menschen zusammen gehören.
  - Wenn diese Lern –Erfahrung nicht gemacht wurde
  - und dass ICH des Borderline konnte nicht „reifen“,
    - entsteht unter Umständen eine Borderline – Störung.

Dann kann der Betroffene,

- - weder bei sich selbst noch bei anderen „gute“ bzw. „böse“ Züge zu erkennen / interpretieren.

Aufgrund dieses „Nicht-Könnens“ spaltet er sowohl sich als auch andere Menschen in diese Anteile auf und sieht sie nicht mehr als Ganzes. Für ihn ist jeder Mensch dann entweder nur gut oder nur schlecht. Zwischen Schwarz und Weiß gibt es keine Grautöne.

Es ist wichtig, diese Form von Abwehrmechanismus zu erkennen,

- - denn sie ist der klassische Nachweis einer charakteristischen ICH – Störung.

Nur wenn die strukturelle Analyse durchgeführt wird, kann überhaupt eine endgültige Diagnose der Borderline Störung gestellt werden.

Noch mal zusammengefasst: was sind diese drei Formen von Diagnose?

1. 1. die deskriptive Ebene/die Symptome. (Was ist im außen sichtbar?)
  2. Die strukturelle Ebene/die Abwehrmechanismen. (Was fühlt er im Inneren?)
  3. Die Gegenübertragung. (Was fühlt der Therapeut?)

2.1. die Spaltung

Die Spaltung stellt den Hauptabwehrmechanismus der Borderline Patienten da.
Sie dient eigentlich nur einem einzigen Zweck: der Angstreduzierung.

Durch die Einteilung in „nur gut“ oder „nur böse“

- - sind die Verhältnisse zu der Umgebung klar,
  - es gibt keine innere Irritation
  - und die Angst nimmt deutlich ab.

Im Therapie-Alltag erleben die Umgebung – im Kontakt mit einem Borderline –Patienten, –

- dass ein Teil von ihnen den guten Teil abbekommen hat, der andere jedoch den bösen.

Der „Gute“ wird

- gelobt und
- gefragt
- und zu ihm wird Kontakt

Die so genannte „bösen“ werden bestenfalls ignoriert,

- - und allein hierdurch schon entwertet.

Man muss ich das immer wieder vor Augen halten:

- - nicht das Verhalten eines Therapeuten stellt die Hauptrolle für die Einteilung in Gut und böse dar….

Es kann zum Beispiel ausreichen wenn ein zufälliger Gesichtsausdruck des Therapeuten an den des Vaters erinnern – damit er dann im Anschluss als „böse“ eingestuft wird.

Natürlich auch das Verhalten …. – und das häufig sehr schnell – sogar in Sekunden.

Wenn ein Therapeut – der zuerst zu den „guten“ gezählt wurde – mal keine Zeit hat um sich um den Patienten zu kümmern wird er ganz schnell zum „bösen Therapeuten“.

Ein Mensch, mit einem stabilen seelischen Gleichgewicht weiß, dass in der Realität sehr viel häufiger die vielen Grautöne vorkommen als ein reines schwarz oder ein weiß.

Menschen können nicht einfach so eingeteilt werden wie in einem Kitsch-Western

- - wo der böse immer schmutzig daherkommt
  - und der gute mit stets gepflegter Kleidung.

Vom Intellekt her weist dies ein Mensch mit einer Borderline-Störung natürlich auch.

Aber er hat in seinem Inneren Bild vom Menschen hierfür kein abrufbares „Muster“, keine Repräsentanz.

Er wird immer wieder alles versuchen,

- um den Menschen um sich herum entweder in die Schublade „gut“ oder „böse“ zu stecken.

Das klappt mit einzelnen Menschen vielleicht noch ganz gut… Um nun aber die gesamte Welt in eine Schublade stecken zu können

- - sind weitere innere psychische Hilfs-Mechanismen nötig.
  - Über die Realisierung,
  - Projektive Identifizierung,
  - Identifizierung mit dem Angreifer,
  - Verleugnung,
  - Omnipotenz Gefühl,
  - Abwertung

- - stehen dem Borderline-Patienten weitere Abwehrmechanismen zur Verfügung

mit deren Hilfe das Grundsystem der Angstreduzierung – also die Spaltung – selbst dann aufrecht erhalten werden kann wenn dies für Außenstehende eigentlich nicht mehr möglich erscheinen mag.

Wir müssen uns immer darüber im Klaren sein:

Mithilfe der Spaltung

- - wird die Welt um den Borderliner herum und er selber manipuliert.
  - Dies geschieht aus innerer Not heraus um seelische überleben zu können, jedoch nie aus Bösartigkeit!

2.2 die primitive Idealisierung

Bei der primitiven Idealisierung handelt es sich um eine sehr kindliche Reaktion mit dem Zweck der „gefährlichen Welt“ einen friedlichen Anstrich zu geben.

- - Manche Patienten kommen mit einem unendlichen Hass auf die Eltern zur Therapie.
  - Andere bezeichnen ihre Eltern von Beginn an als „super toll“, die Beziehung zu Ihnen als völlig problemfrei.

Schwierigkeiten mit den Eltern werden diesen Patienten dann erst im Laufe der Behandlung deutlich.

Ideale Eltern/Therapeuten sind in den Wunschbildern und Fantasie Bilder von Borderline-Patienten

- - immer gut
  - Immer verfügbar
  - In der Lage alle Wünsche zu erfüllen
  - Sie können alles
  - Und ganz wichtig: können Sie vor allen Gefahren schützen. (Wir sprechen hier von einem primär prozesshaften Denken).

Zwar idealisieren auch Menschen mit einer gesunden seelischen Entwicklung, tun dies aber auf einem deutlich realistischeren Niveau und in sehr abgeschwächter Form.

Bei Borderline-Patienten jedoch ist jemand entweder nur Ideal oder vollkommen unfähig und damit überflüssig.

An die Therapeuten werden völlig überzogene Erwartungen gestellt die zwangsläufig enttäuscht werden müssen (!).

Geschieht dies, dann geht die primitive Idealisierung fließend in die Entwertung über. Und genau dies geschieht sehr häufig.

2.3 die Projektive Identifizierung/die Identifizierung mit dem Angreifer

Bei der Projektiven Identifizierung

- - werden eigene innere Anteile (im übertragenen Sinne)
    aus der eigenen Psyche zu löschen versucht um sie auf eine andere Person zu übertragen.

Es handelt sich hierbei um die aggressive Anteile
– welche in bestimmten Momenten
– nur noch in dem Gegenüber nicht aber in sich selbst wahrgenommen werden (projizierte Aggression).

Wir müssen jetzt einen Unterschied machen

- - zwischen der Projektiven Identifizierung
  - und der klassischen Projektion.

- - Bei der Projektiven Identifizierung entsteht in dem Patienten ein Gefühl der Verbundenheit mit dem Gegenüber
  - Bei der reinen Projektion wird der übertragene Aspekt verleugnet und nur noch dem Gegenüber zugeschrieben.

Das geht noch weiter: dieses übertragene Gefühl wird denn bei den Patienten selbst nur noch als fremd / beängstigend / ICH-Dyston empfunden.

Bei der (1) Projektion fehlt also – im Gegensatz zur

(2) der Projektiven Identifizierung – die Identifikation mit dem Gegenüber, die Wechselwirkung zwischen dem ICH und dem Du..

Es ist deshalb sehr primitiv weil er sein Problem damit verdoppelt:

- - in Stufe (1) überträgt er seine aggressiven Anteile um zu verhindern selbst angegriffen zu werden.

- - in Stufe (2) führt dies dazu dass er sein Gegenüber dann mit allen Mitteln kontrollieren und eventuell auch angreifen muss weil dieser ja nun auch mit den aggressiven Anteilen zu kämpfen hat.

Der Psychologe Kernberg beschreibt die Projektive Identifizierung in fünf Schritten

1. 1. Der Patient projiziert für ihn unerträglich erinnere Erlebnisse auf sein Gegenüber
  2. Er fühlt weiter mit dem was er projiziert
  3. Dann versucht er, das eigene unerträgliche Erlebnis abzuwehren
  4. Indem er sein Gegenüber noch stärker kontrolliert
  5. und ihn dazu bringt das projizierte Gefühl tatsächlich zu erleben.

Diese Form der Projektiven Identifizierung ist nie komplett heilbar.

Es gibt aber einen kleinen Hoffnungsschimmer:

Nach einer gewissen therapeutischen „Reifung“ / Schulung können mehr auch „gute“ Anteile übertragen/projiziert werden.

Die Projektive Identifizierung hat dadurch immer weniger selbstzerstörerische Anteile.

Die Projektive Identifizierung hat noch eine Stufe (2) zur Verfügung:

- - die Identifizierung mit dem „Angreifer“.

In manchen Kliniken berichten die Therapeuten, dass sich die Patienten soweit mit dem behandelnden Personal identifizieren dass sie immer mehr und mehr deren Rolle als Pfleger und Therapeut in sich übernehmen und manche sogar selber Therapeut werden wollen.

Dies kann unter Umständen dazu führen, dass – je nach Therapiereife –

- - der Patient von einer Identifizierung mit dem Angreifer (was eine unreife Abwehrmechanismus ist)
  - zu einer reifen Form der Abwehr übergeht (die Sublimierung).

Dadurch wird die Schwierigkeit wieder deutlich:

Äußerlich identisch aussehende Verhaltensweisen können im Inneren unterschiedliche Abwehrformen als Basis haben.

2.4 Allmachtmachtgefühle & Entwertungen

Typisch für den Borderliner ist der Rückzug in eine Welt voller Tagträumereien und Phantasien

Dadurch wird in der Phantasie eine scheinbare Unabhängigkeit von der Umgebung und den Menschen herbei geträumt.

Für sie ist die Realität:

- - eine Abhängigkeit von der Umgebung
  - und von dieser dann auf unerträgliche Weise bestimmt, gekränkt und verlassen werden zu können (!).

In ihrer Entwicklung haben sie immer wieder gespürt,

- - verlassen zu werden (so wie es die Eltern in der Erinnerung oder auch in der Wirklichkeit getan haben)
  - und dass eine gefühlsmäßige Abhängigkeit immer wieder missbraucht wurde und wird.

Durch den Rückzug in eine Phantasiewelt mit all seinen Größenfantasien

- - versucht sich der Borderliner – Patient zu schützen
  - indem er sich dort (wie mit Hilfe eines Avatars) selber als allmächtig/Omnipotenz erlebt und alle anderen entwertet.

Das Ziel dieser Tagträumerei ist also eine Maximierung seiner Unabhängigkeit!

Wo treten solche Größenfantasien am häufigsten auf?

Eigentlich im Zusammenhang mit alltäglichen Dingen wie zum Beispiel

- - die Beendigung der Therapie,
  - die Suche nach einem neuen Arbeitsplatz,
    - einen neuen Wohnung,
  - oder vielleicht den Abschluss einer bevorstehenden Prüfung.

In der Phantasie ist das Finden eines neuen Berufes z.B. etwas Leichtes („ich schaffe das alles“).

Im Falle des Scheiterns schlägt das alles aber zu 100 % um, in das Gefühl nichts (!) zu schaffen und nichts wert zu sein.

Dieses Allmachts-Gefühl geht fließend über, in eine globale Selbstentwertung. Genauso schnell kann aber auch die Selbstentwertung wieder in ein Allmachtsgefühl zurückkommen.

Am häufigsten betreffen Allmachts-Phantasien die Beziehung zu anderen Personen.

Die Ursache liegt darin dass der Borderliner häufig eine Objekt-Konstanz in seinem Leben nicht erreichen kann.

Was ist das, eine Objekt Konstanz?

Es ist die Sicherheit dass eine andere Person auch dann für mich existent ist und unsere Beziehung weiter bestehen kann wenn sie nicht direkt und unmittelbar verfügbar ist.

Ein kleiner Säugling sucht Gegenstände, die aus seinem Blick entfernt sind, nicht mehr, da sie für ihn nur vorhanden sind wenn er sie physisch sieht.

Sieht er seine Mutter z.B. nicht mehr, dann ist sie für ihn nicht mehr existent.
Im Gegensatz zu reinen Gegenständen empfindet er diese Abwesenheit (sowohl die körperliche als auch emotionale) als extrem bedrohlich.

Aus diesem unreifen Säuglings-Erlebnis-Zustand ist der Borderliner – Patient nicht heraus gereift.

Er handelt in Beziehungen steht es nach dem „Alles oder Nichts“- Prinzip:

Entweder geht es nur über die 100%ige- Verschmelzung oder die Trennung muss her….

Kommt es zu einer Trennung spürt er in der Regel keine tiefe Traurigkeit.

Diese Trauer kann / und darf von ihm nicht empfunden werden, weil dieses Gefühl ja als Bedrohung erlebt wird und deshalb sofort verleugnet werden muss.

Bei Borderline-Patienten ist immer wieder nach der Trennung ein „aus den Augen, aus dem Sinn“ festzustellen.

Häufig kommt es direkt nach Abschluss der einen Beziehung – ohne eine Phase des Abschiednehmens – zur Aufnahme einer neuen Beziehung.

2.5 Die Verleugnung

Die Verleugnung ist genauso ein Abwehrmechanismus wie die ganzen anderen Hilfsabwehrmechanismen

- - und dient einzig und allein der Verstärkung und Aufrechterhaltung der Spaltung.

Denn durch sie kann der Borderliner sein inneres Weltbild und seine kleine innere Ordnung beibehalten.

Durch die Verleugnung werden

- - bekannte, offensichtliche / nicht zu leugnende Tatbestände praktisch „ausgeblendet“ und sind für den Betroffenen nicht „abrufbar“.

Das ist eine wichtige Information!

Es handelt sich bei der Verleugnung nicht um einen Prozess wie beim Lügen bei dem ein bewusster Inhalt wissentlich verfälscht wird.

Borderline –Patienten können selbst klare Realitäten so stark verleugnen,

- - dass auch durch direkte Konfrontation mit diesen Fakten diese für ihn komplett nicht abrufbar sind.

Was ist die Folge davon?

Einmal gemachte Fehler werden immer wieder wiederholt obwohl der Patient weiß, dass sein Handeln auf diese Art und Weise zum Scheitern verurteilt ist….

Bei der direkten Ansprache hierauf ist er zunächst auch zu einer Einsicht fähig und erinnert sich auch an früher gemachte Fehler.

Aber das Integrieren, das Verbinden früherer Erfahrungen mit der aktuellen Situation ist oft nicht möglich.

Dies macht die Therapie etwas anstrengend.

Es ist schon etwas ermüdend den Patienten immer und immer wieder daran zu erinnern,

- - dass er auch positive Erfahrungen in der Therapie gemacht hat
  - und sich nicht immer nur an die Negativen früheren Erfahrungen erinnern sollte.

Teil (3) die Gegenübertragung/was fühlt der Therapeut?

Die Gegenübertragung ist ein sehr wichtiges – und in der Literatur oft nicht erwähntes – Merkmal für das Erkennen einer Borderline – Störung.

Wir können drei verschiedenen Formen der Gegenübertragung beobachten:

(1) die häufigste Form ist die durch den Patienten ausgelöste Gegenübertragung und die dann die ausgelösten eigenen Konflikte des Therapeuten

(2) die Gegenreaktionen aus den Realitäten sowohl des Patienten wie auch des Therapeuten

(3) die Übertragungen und Gegenübertragungen mit Ursprung aus Liebe und Sexualität bei Inzestopfern.

Wir sprechen hier von einer ganz spezifischen Art heftiger Gegenübertragung bei all denjenigen, welche mit dem Patienten/Borderliner arbeiten.

Was sind Gegenübertragungen?

Gegenübertragungen sind all die Gefühle, die ein Borderliner in seinem Gegenüber (seine Umgebung oder vielleicht ein Therapeut) auslöst.

Es sind also nicht die Gefühle des Borderliners (das wären die Übertragungen) sondern es sind die ausgelösten Gefühle des Gegenübers (also die Gegenübertragung).

Gerade im Umgang mit der Borderline – Störung ist es immer wichtig sich regelmäßig daran zu erinnern,

- - woher die Wut auf den Borderliner – Patienten kommt (ich spreche jetzt aus der Perspektive des Therapeuten).

Nahezu immer handelt es sich um eine Wut, die unbewusst vom Borderliner ausgelöst wurde, um sich so eine Reduzierung der eigenen inneren Spannung zu verschaffen!

Es ist wichtig diese Gegenübertragungsgefühle zu berücksichtigen.

- - Ohne diese ist eine erfolgreiche Therapie nicht möglich
  - da ansonsten die Therapeuten und Pfleger auf eine Art und Weise reagieren,
    - die dem Patienten schadet – obwohl diese ursprünglich sogar von ihm selber ausgelöst wurde.

Die Borderliner –Patienten haben als Kind immer wieder die Erfahrung gemacht,

- dass Beziehungen (bereits mit Beginn der Eltern –Beziehung) nicht tragfähig

Dies war die erste und dauerhafteste Konstante im Leben des jungen Menschen.

So schlimm diese Erfahrung auch ist, so sehr ist dieses Erleben doch vertraut

- und wird allein wegen dieser Vertrautheit immer wieder vom Borderliner angestrebt.

Das Verlassenwerden löst in Borderliner deutlich weniger Ängste aus als eine dauerhafte Nähe.

Das hört sich zwar kurios an, ist aber so.

- - Denn diese Nähe wäre viel unerträglicher für den Borderliner als das Verlassenwerden,
  - also wird das Entstehen der Nähe bereits im Keim von Borderliner erstickt.

Aus diesem Grund werden Borderline –Patienten immer wieder versuchen, eine Situation herzustellen in denen sie zwangsläufig verlassen werden.

Das betrifft auch die therapeutischen Beziehungen.

- Borderliner-Patienten werden immer wieder Situationen herstellen in denen sie verlassen werden.

Das geschieht oft auf ganz unterschiedliche Arten und Weisen:

(1) manche Patienten verlassen die Therapie und kommen einfach nicht mehr zurück.
(2) andere verlassen die Station nicht selbst sondern versuchen einen Rauswurf durch das Behandlungsteam zu provizieren.

Was bleibt dann bei dem Borderliner zurück?

- - „Ich habe es ja immer gewusst,
  - die taugen nichts,
  - die wollen mich alle nur schikanieren
  - und sind zu faul um sich um mich zu kümmern.
  - Dabei habe ich doch meinen guten Willen gezeigt und war motiviert.“

(3) in einer dritten Variante verursachen Patienten immer wieder Situationen um eine Hilfestellung zu erzwingen. Dies geschieht häufig über Suizidversuche oder andere Autoaggressive Handlungen wie Schnittverletzungen.

In der Gegenübertragung löst dies natürlich

- - zuerst Hilflosigkeit und
  - danach Wut bei dem Helfer aus („soll er sich doch umbringen“.

(4) Manch ein Borderliner versucht durch solche Handlungen aber auch einfach nur zu testen, wie weit er gehen kann und wie zuverlässig der Therapeut wirklich ist.

Typischerweise kommt sich das behandelnde Team durch solche Gegenübertragungen des Patienten oftmals gegenseitig in die Haare.

- - Ein Teil des Teams setzt sich überproportional für den Patienten ein
  - und die andere Seite lehnt den Patienten ab.
  - Eine neutrale Gruppe gibt es bei der Borderline – Therapie praktisch nie.

Kommst du in ein Krankenhaus und das Pflegepersonal ist aufgeteilt in 2 „strittige Lager“ liegt die Frage nahe: „auf welchem Zimmer liegt ihr Borderline Patient?“

In solchen Situationen bedarf es neben

- einer gewissen Schulung noch
- ein hohen Maß an gegenseitiger Akzeptanz der Team-Mitglieder untereinander.

Warum ist das Wahrnehmen von Gegenübertragungsgefühlen so schwierig?

Grundsätzlich hat jeder Helfer

- - eine traditionelle ärztliche und pflegerische Haltung,
  - nach welcher allen Patienten in gleicher Weise und ohne Rücksicht auf die eigenen Gefühle begegnet werden sollte.
    - Das so genannte Helfer Syndrom.

Wenn diese Gegenübertragungsgefühle jedoch

- lediglich unterdrückt
- aber nicht in einem „Supervising“ innerhalb des Teams besprochen werden

brechen diese später umso heftiger aus und sind der eigentlichen Ursache (dem Borderliner-Patienten) nicht mehr zuzuordnen.

Seien wir uns dessen stets bewusst:

Selbst der am besten ausgebildete und motivierteste Therapeut hat auch seine Grenzen, welche respektiert werden müssen.

Wenn ein Patient die Bezugsperson so hilflos macht

- - wie es häufig angesichts der Autoaggressiven Handlungen bei Borderline – Störungen der Fall ist,
  - ist eine Weiterbehandlung oft nicht mehr möglich / geschweige denn sinnvoll.

Dies kann größtenteils verhindert werden durch
(1) eine offene / fachliche Patienten-Information und
(2) durch eine klare Diskussion über die Ursachen der Gegenübertragungsreaktion im Rahmen einer regelmäßigen Supervision.

In der Einleitung zu den Gegenübertragungsgefühlen hatte ich bereits erwähnt, dass es drei Formen der Gegenübertragungen gibt.

Eine zweite Form von Gegenübertragungsreaktion können sich

- - aus den Realitäten (den Wirklichkeiten) des Patienten oder des Therapeuten entwickeln die nicht im direkten Zusammenhang mit der eigentlichen Therapie stehen.

Der Patient könnte zum Beispiel ein politisch Verfolgter sein und dadurch das Mitleid des Therapeuten wecken.

Oder der Therapeut hat große wirtschaftliche Probleme in seiner eigenen Praxis und seine eigenen Ängste werden durch die Handlungen des Patienten einfach ausgelöst.

- - Die dritte Besonderheit von Gegenübertragung entsteht aus den Besonderheiten von Liebe und Sexualität bei Inzestopfern.

Sexuell traumatisierte Patienten können

- aufgrund eines Wiederholungszwangs versuchen, den Therapeuten zu verführen.

„Eine unbewusste Identifizierung mit dem früheren Aggressor/Vergewaltiger spielt hierbei eine wichtige Rolle.

Am Anfang kann der Patient noch mit Wut darauf reagieren dass der Therapeut nicht auf seine sexuellen Ansprüche eingeht.

Wenn er aber merkt, dass der psychoanalytische Rahmen gewahrt wird spürt der Patient in der Regel diesen Schutzrahmen als etwas Wertvolles.

Dies zeigt immer wieder dass die technische Neutralität unter allen Umständen (besonders bei Missbrauchsopfern) aufrecht zu halten ist.

Patient mit einer Borderline-Persönlichkeitsstruktur können

(1) Den starken Wunsch nach geliebt werden zeigen

(2) Erotische Forderungen stellen

(3) Den Versuch unternehmen den Therapeuten zu beherrschen

(4) durch Selbstmord Drohungen den Versuch zu starten vom Therapeuten gewaltsam Liebe zu erzwingen.

Gegenübertragungsgefühle sind aber nicht grundsätzlich schädlich. Sie bergen auch ein hohes Nutz-Potential:

Durch sie kann z.B. erkannt werden welche therapeutischen Strategien in der jeweiligen Behandlung angemessen sind und welche vermieden werden sollten.

Wenn der erfahrene Borderline – Therapeut in einer psychischen (Grenz)Situation

- - den Patienten, als „fragil“ und „instabil“ wahrnimmt,
  - dann wird er seine weitere Vorgehensweise weniger konfrontativ und mehr haltend ausrichten,
    selbst wenn der Patient nach Außen den Eindruck vermittelt selbstsicher und gar nicht verwundbar zu sein.

Im Gespräch mit einem Borderliner muss man sich immer wieder vergegenwärtigen:

- - Die Zerbrechlichkeit eines Patienten ist oft nicht anhand von Symptomen oder Aussagen des Patienten fest zu machen
    - sondern ausschließlich durch die Wahrnehmung der Gegenübertragungsreaktion.

Die Einschätzung des psychischen Zustandes eines Borderline-Patienten ist also häufig buchstäblich „Gefühlssache“ – wobei ich hier das Gefühl des Therapeuten meine – und damit seine Gegenübertragungsreaktion.

Nach so genannten objektiven Hinweisen sucht der Therapeut häufig vergebens.

Welche Therapie hilft bei Borderline?

Borderline ist die Königsdisziplin in den zu behandelnden Störungsbildern. Dieses Buch befasst sich nicht mit einer Therapie zu Hause, in der Praxis, sondern in einem klinischen Umfeld. Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference-Focused Psychotherapy, TFP) ist ein psychodynamisches Verfahren, dass die Beziehungs- und Identitätsstörung von Borderliner ganz in den Mittelpunkt der Therapie stellt. Ihren Ursprung hat sie in der Objektbeziehungstheorie, die davon ausgeht, dass die Schwierigkeiten bei Persönlichkeitsstörungen auf nicht integrierte Persönlichkeitsanteile zurückzuführen sind. Darum müssen diese durch eine Therapie aktiviert und in das Handeln integriert werden.

Dieses Buch befasst sich ausführlich mit Diagnostik, Therapievereinbarungen, Behandlungsphasen, Therapiefokus und Arbeiten im interdisziplinären Team. Ein tolles Werk für jeden Facharzt.

👉 Hier geht es zum Buchtitel