„Warum scheitern viele Therapien bei schweren Persönlichkeitsstörungen?”

Ich möchte heute mit einer unbequemen Frage einsteigen.

Eine Frage, die ich mir in über 20 Jahren therapeutischer Arbeit immer wieder gestellt habe. Und die viele Kolleginnen und Kollegen — wenn sie ehrlich sind — auch kennen.

Warum scheitern so viele Therapien?

Nicht, weil die Therapeuten schlecht wären. Nicht, weil die Patienten unmotiviert wären. Sondern: Warum gibt es eine bestimmte Gruppe von Menschen, die durch unser System läuft — Therapie eins, Therapie zwei, Therapie drei, Klinik, Reha, wieder Therapie — und am Ende immer noch dort steht, wo sie angefangen hat?

Ich rede von Menschen wie Anna. Anna ist 34. Vier Therapien. Zwei Klinikaufenthalte. Beziehungen verloren. Jobs verloren. Sich selbst verloren — und mal zurückgefunden — und dann wieder verloren.

Ihre letzte Therapeutin hat ihr gesagt: „Ich glaube, wir haben erreicht, was möglich ist.”

Anna glaubt ihr. Ich glaube ihr nicht.

Und ich glaube ihr aus einem ganz bestimmten Grund nicht. Weil ich überzeugt bin: Annas Therapien sind nicht an Anna gescheitert. Sie sind an einem Verständnis gescheitert. An einem Modell, das nicht passt. An Werkzeugen, die für andere Probleme gebaut wurden.

Es gibt jemanden, der dieses Verständnis seit über sechzig Jahren systematisch entwickelt hat. Sein Name ist Otto Kernberg.

Und in den nächsten vier Vorträgen werden wir uns mit seinem Werk beschäftigen. Heute, in den nächsten 15 Minuten, möchte ich euch zeigen, warum sich das lohnt.

Ich gebe euch drei Antworten auf die Frage, warum Therapien scheitern. Drei Antworten, die gleichzeitig drei Türen in Kernbergs Werk sind.

Block 1 — Wir behandeln Symptome, nicht Strukturen

Die erste Antwort ist die unbequemste. Und sie betrifft nicht nur Anna — sie betrifft, wie wir generell denken.

Stellt euch einen Eisberg vor. Über der Wasseroberfläche: das, was wir sehen. Symptome. Verhalten. Beschwerden. Eine Patientin, die sich ritzt. Ein Patient, der nicht zur Arbeit geht. Eine Frau, die in einer Beziehung nach der nächsten landet.

Unter der Oberfläche: das, was diese Symptome erzeugt. Die Struktur.

Und unsere ganze diagnostische Maschinerie — das DSM, die ICD, die Standardklassifikationen — beschreibt mit großer Präzision die Spitze des Eisbergs. Und sagt fast nichts über das, was darunter liegt.

Das DSM sagt mir: Diese Patientin zeigt instabile Beziehungen, Impulsivität, Identitätsstörung, Selbstverletzung, Affektlabilität. Diagnose: Borderline.

Was es mir nicht sagt: Auf welcher strukturellen Ebene funktioniert diese Persönlichkeit? Wie ist die Identität organisiert? Wie reif sind die Abwehrmechanismen? Was ist mit dem Realitätssinn?

Kernberg unterscheidet — und das ist eine seiner zentralen Errungenschaften — drei Organisationsniveaus der Persönlichkeit. Neurotisch. Borderline. Psychotisch. Und das ist nicht dasselbe wie eine DSM-Diagnose.

Eine narzisstische Persönlichkeitsstörung — DSM-Diagnose — kann neurotisch organisiert sein. Oder auf Borderline-Niveau. Oder im schlimmsten Fall: maligne. Und das macht therapeutisch einen enormen Unterschied.

Im Zentrum dieser Strukturfrage steht ein Begriff, den Kernberg wie kein zweiter geprägt hat: die Identitätsdiffusion.

Identitätsdiffusion ist nicht „Ich weiß nicht, was ich werden will.” Identitätsdiffusion ist viel basaler. Es ist das Fehlen eines stabilen inneren Selbstgefühls.

Das Telefon schweigt — und die innere Welt eskaliert

Stellt euch eine Frau vor, die morgens ihre Freundin anruft. Die Freundin geht nicht ran. Für die meisten von uns: „Hm, ist wahrscheinlich beschäftigt.” Für diese Frau: Bis zum Nachmittag hat sie die Freundschaft beendet, einen Abschiedsbrief skizziert und überlegt, ob sie sich etwas antun soll. Die Freundin hatte das Handy auf lautlos.

Das ist Identitätsdiffusion. Und kein Skill-Training der Welt repariert das auf der Strukturebene.

Therapie scheitert oft, weil wir das Symptom behandeln, nicht die Struktur.

Wir lehren die Patientin, ihre Gefühle zu benennen. Wir trainieren Skills. Wir stabilisieren Krisen. Alles wichtig. Alles richtig. Aber: Solange die Identitätsstruktur nicht angegangen wird, bleibt es Krisenmanagement.

Genau hier setzt Vortrag 1 an.

Block 2 — Wir behandeln in der falschen Beziehung

Zweite Antwort. Mindestens so unbequem wie die erste. Die meisten Psychotherapieformen — und ich respektiere sie alle — gehen von einer Grundannahme aus: Eine gute therapeutische Beziehung ist die Voraussetzung für Veränderung. Wir bauen ein Bündnis auf. Der Patient vertraut uns. Und in diesem Vertrauensraum kann er heilen.

Bei vielen Patienten funktioniert das. Bei den schweren Fällen — bei Anna, bei narzisstischen Patienten, bei Borderline-Patienten — funktioniert es eher nicht. Oder nur scheinbar.

Was wirklich in der Sitzung passiert: Der Patient bringt seine Vergangenheit mit. Nicht als Erinnerung. Sondern als Inszenierung. Er erlebt mich nicht als den, der ich bin — sondern als Neuauflage von jemandem aus seiner Geschichte.

Heute bin ich der einfühlsame Therapeut. Morgen — weil ich eine Sitzung verschoben habe — bin ich plötzlich der Vater, der nie zuhörte.

Die meisten Therapieformen behandeln das als Störung. Als „Beziehungsabbruch”, den man reparieren muss.

Kernberg dreht das um. Und das ist eine seiner radikalsten Wendungen.

Was wir als Störung erleben, ist die Therapie.

Die Übertragung — das, was der Patient in die Beziehung hineinbringt — ist nicht das Hindernis. Sie ist das Material. Sie ist genau die Stelle, an der die alten, krankmachenden Beziehungsmuster lebendig werden. Und nur dort, wo sie lebendig sind, können sie verändert werden.

Aus dieser Einsicht hat Kernberg gemeinsam mit anderen ein eigenes Verfahren entwickelt: die Übertragungsfokussierte Psychotherapie, kurz TFP.

TFP ist kein Geheimverfahren. Es ist strukturierte, manualisierte, empirisch validierte Arbeit. Und sie hat ein klares Ziel: nicht nur Symptome zu reduzieren — sondern die Identitätsdiffusion aufzulösen.

Strukturelle Veränderung. Nicht nur Krisenfreiheit.

Eines der zentralen Werkzeuge — und ich nenne es nur an, weil wir Vortrag 2 nicht vorwegnehmen wollen — ist die technische Neutralität.

Das ist das größte Missverständnis in unserem Beruf. Neutralität bedeutet nicht Kälte. Nicht Distanz. Nicht emotionsloses Funktionieren. Sondern: Ich stelle mich nicht auf eine Seite der inneren Konflikte des Patienten. Wenn er sagt: „Meine Mutter ist ein Monster, mein Vater ist ein Heiliger” — dann verbinde ich mich weder mit dem Monster noch mit dem Heiligen. Ich bleibe neugierig auf das, was dazwischen liegt.

Therapie scheitert oft, weil wir die Beziehung als Voraussetzung sehen — nicht als Behandlungsfeld.

Bei schweren Persönlichkeitsstörungen ist die Beziehung nicht die Bühne, auf der die Heilung stattfindet. Sie ist das Stück, das gespielt wird.

Wer das versteht, hat einen anderen Hebel.

Wie das konkret aussieht — bis hin zu einem real transkribierten Sitzungsausschnitt aus Kernbergs Buch — sehen wir in Vortrag 2.

Block 3 — Wir kennen uns selbst zu wenig

Die dritte Antwort. Und das ist die persönlichste. Ich sage das jetzt so, wie Kernberg es sagt — und schließe mich an.

Wer mit schweren Persönlichkeitsstörungen arbeitet, wird mit der eigenen Pathologie konfrontiert. Nicht vielleicht. Garantiert.

Der narzisstische Patient triggert die eigene narzisstische Verletzlichkeit. Der antisoziale Patient testet das eigene Über-Ich. Der Borderline-Patient bringt einen an die Grenzen der eigenen Frustrationstoleranz. Und der Patient mit erotischer Übertragung — über den die meisten Therapeuten überhaupt nicht reden wollen — bringt einen mit der eigenen Sexualität in Berührung.

Und hier ist Kernberg unbequem direkt: Unser Ausbildungssystem bereitet darauf nicht vor.

Wir lernen Theorie. Wir lernen Ethik. Wir lernen Diagnostik. Aber das konkrete Handwerk — was sage ich wann, wie deute ich, wie nutze ich die eigenen Reaktionen als diagnostisches Instrument — das lernen die meisten durch Versuch und Irrtum. An echten Patienten.

Kernbergs Lösung dafür heißt: Gegenübertragung als Werkzeug nutzen.

Was fühle ich in dieser Sitzung? Bin ich gelangweilt? Angespannt? Will ich diesen Patienten retten? Will ich aus dem Zimmer? Das alles ist klinisches Material. Es ist kein Versagen. Es ist die genaueste Information, die ich über den Patienten überhaupt bekommen kann.

Aber — und das ist der Haken — es funktioniert nur, wenn ich mich selbst gut genug kenne, um meine Reaktion vom Material des Patienten zu unterscheiden.

Deshalb widmet Kernberg seinem letzten Buch ein ganzes Kapitel der Frage: Wie sollten Therapeuten ausgebildet werden? Was läuft im aktuellen System schief? Warum produzieren wir Therapeuten, die Theorie kennen, aber an der eigenen Sexualität, der eigenen Aggression, dem eigenen Narzissmus systematisch vorbeigeschult werden?

Das ist Vortrag 4. Erotik, Trauer und das reife Ich des Therapeuten. Und es wird der vielleicht persönlichste der vier Vorträge.

Therapie scheitert oft, weil wir uns selbst zu wenig kennen — und weil unser System uns dabei nicht ausreichend hilft.

Das ist keine Schuldzuweisung. Das ist eine Diagnose des Berufsfelds.

Und Kernberg ist nicht der erste, der das sagt. Aber er ist einer der wenigen, die konkrete Konsequenzen daraus ziehen.

Zusammenfassung

Drei Antworten. Drei Türen.

Erstens: Wir behandeln Symptome, nicht Strukturen. → Vortrag 1.

Zweitens: Wir behandeln in der falschen Beziehung — wir sehen die Übertragung als Hindernis statt als Behandlungsfeld. → Vortrag 2.

Drittens: Wir kennen uns selbst zu wenig. → Vortrag 3 (Narzissmus) und Vortrag 4 (Erotik, Trauer, Therapeutenpersönlichkeit).

Was euch erwartet

Vier Türen — vier Zugänge zu Kernbergs Werk

In den nächsten vier Beiträgen werden wir gemeinsam tief in das Werk eines Mannes eintauchen, der seit über 60 Jahren mit den Patienten arbeitet, die andere aufgeben.

Wir werden Theorie sehen — aber immer mit einem Patienten daneben. Wir werden Sitzungen mitlesen, Wort für Wort. Wir werden ins Gehirn schauen. Und am Ende werden wir, hoffe ich, anders auf Anna blicken.

Anna ist nicht unheilbar krank. Anna braucht keine fünfte Variante derselben Behandlung.

Anna braucht jemanden, der versteht, auf welcher Ebene sie leidet.

Und damit beginnt Vortrag 1.