Borderline – Wie diagnostiziert man eine Persönlichkeitsstörung?

Borderline – Der Versuch eines theoretischen Konzeptes … aber keine richtige Diagnose

Borderline …. Was ist das eigentlich? Mit dem Begriff des Borderline haben sich schon viele große Denker, Therapeuten, Forscher seit Jahren auseinandergesetzt – und immer noch gehen die Definitionen darüber auseinander… Aber alles mal der Reihe nach:

Zum ersten Mal kam die Bezeichnung durch Charles Hughes (1839 – 1916) auf, um damit eine neue / eine hauchdünne / oft fließende Grenze zwischen einem geistig gesunden und einem psychisch kranken Menschen zu beschreiben. Zu seinen Lebzeiten vor über 100 Jahren war man von der psychoanalytischen Lehre noch deutlich stärker beeinflusst als heute. Diese besagt ja, dass man alles, was man analysieren kann auch therapieren können müsste. Damit zog man zu seiner Zeit eine Grenze zwischen neurotischen und psychotischen Menschen. Die neurotischen Krankheitsbilder galten als therapierbar, die psychotischen jedoch nicht.

Das ist auch der Grund, warum auch heute immer noch einige Lexika Borderline als eine Grenze zwischen Neurose und Psychose beschreiben – was aber zwischenzeitlich als überholt gilt. Auch überholt ist die erste Annahme, dass Borderline zur Schizophrenie gehört. Zwischen Borderline und Schizophrenie besteht jedoch ein himmelweiter Unterschied!

Borderline – Was versteht man heute unter Borderline? (1.1.)

Borderline – und das ist interessant – ist immer noch nicht so genau definiert …

👉 Auf der einen Seite versucht man es mit einer klaren / einer spezifischen Abgrenzung im DSM und ICD (zwei Diagnose-Nachschlagewerke). Der DSM ist das Diagnostische Manual der amerikanischen Psychiatrievereinigung (APA) und der ICD ist die Internationale Klassifizierung der Krankheiten nach der WHO. Diese beiden Nachschlagewerke, welche für Mediziner sowohl für eine Diagnose als auch für eine Therapie bindend sind, sagen deutlich aus, dass man Borderline von einer anderen „Krankheit / Störung“ abgrenzen kann.

👉Auf der anderen Seite steht jedoch seit Jahrzehnten (seit 1988) ein ganz anderer Denkansatz: Das Konzept der gestörten Persönlichkeitsorganisation von Otto Kernberg (*1939), einem Wiener Psychoanalytiker, der in der psychiatrischen Fachwelt wohl als der führende Experte für Persönlichkeitsstörungen gilt. Kernberg war und ist davon überzeugt, dass eine Persönlichkeitsstörung – wie z.B. Narzissmus oder Borderline – keine Fixierung auf Frustrationen aus der natürlichen, narzisstischen Kindheitsentwicklungen sind wie es z.B. Heinz Kohut (us Psychoanalytiker 1913 – 1981), der Begründer der Selbstpsychologie immer lehrte). Für ihn ist es vielmehr eine Störung in der Objektbindungsphase – in frühester Kindheit.

Borderline – das Problem der Diagnose (1.2)

Und wegen dieser zwei völlig unterschiedlichen Denk- und Herangehensweisen, gibt es auch zwei ganz konträre Diagnoseansätze:

Otto Kernberg mit seinem psychoanalytisch-strukturellen Konzept und
John Gunderson (1942 – 2019, Professor für Psychiatrie) mit seinem deskriptiv-phänomenologischen Konzept, dem der DSM und ICD folgt.

Wer mich und meine Arbeit kennt, weiß, dass ich mich seit langem tendenziell eher auf der Seite von Otto Kernberg aufhalte. Borderline ist jedoch viel mehr als seine deskriptiven, also die in den außen sichtbaren Phänomene / seine von Dritten diagnostizierbaren Symptome! 👉 Borderline ist eine Störung in der Persönlichkeitsentwicklung, in einer hoch-vulnerablen, sensiblen Phase des Lebens: In der Zeit der frühen Bindungsentwicklung in den ersten Lebensjahren.

Ein kleiner Mensch kommt auf die Welt und lernt erst einmal nur eine einzige Sache: Bindung, Bindung und nochmals Bindung. Siehe hierzu das Thema „Objektbeziehungstheorie von Melanie Klein, Sandor Ferenczi, Wilfred Bion und nicht zu vergessen der herausragende Kinderarzt und Psychologe Donald Winnicott“. Der Säugling lernt zuerst einmal keine Sprache, keine Mathematik, keine Kultur, auch keine sportlichen Aktivitäten! Er lernt nur: wie geht Bindung?! Auf diesen Denkansatz ist Otto Kernberg dann später eingegangen.

Ich möchte dies folgendermaßen vergleichen: 👉 Wer keine Bindung kann, gleicht einem Wanderer, der sich plötzlich mitten in einem großen Treibsandfeld befindet. Er kommt nicht mehr vor und zurück. Er spürt keinen festen Boden unter den Füßen und hat das Gefühl, dass, immer wenn er etwas Neues versucht um Bindung zu bekommen, er nur noch tiefer im Treibsand versinkt.

Fakt ist: Kein Kind kommt als Borderliner auf die Welt!

Jedes Kind hat nämlich den natürlichen Wunsch und auch die Fähigkeit, zuallererst einmal Bindung zu erlernen. Wenn es diese Bindung in seinem Elternhaus jedoch nicht bekommt – und ja, hier sind die primären Bezugspersonen die Eltern und nicht die Schule oder andere Vereinigungen in der Verantwortung – dann kann der kleine Mensch machen was er will, er steht wie im Treibsand des Lebens auf völlig verlorenem Boden. Ein mit Borderline diagnostizierter Mensch ist genauso intelligent wie jeder andere auch. Er ist genauso funktionstüchtig im Bereich Mathematik, Sprache, Sport, Kultur etc. wie seine Umgebung. Der Unterschied ist, dass er keine Bindung gelernt hat.

Da wir aber praktisch alles, was wir tun, was wir lernen, wie wir uns definieren mit und durch Bindung aufbauen, sind diese Menschen in ihrem Leben im wahrsten Sinne des Wortes „gestört“. Ein Kind, was in seinem Elternhaus keine sichere Bindung erlernen konnte – z.B. durch ein tyrannisches Elternhaus, oder durch distanzierte Eltern oder durch Helikopter-Eltern – kann nicht wie von Zauberhand eine stabile Bindung eingehen oder aufbauen. Ihm fehlt schlichtweg der Schlüssel oder das Werkzeug hierfür.

Um Borderline zu diagnostizieren ist es wichtig, sich die vier Bereiche der Störung zu vergegenwärtigen:

Identitätsdiffusion
Gestörte Realitätsprüfung
Primitive Abwehrmechanismen
Primitive Objektbeziehungen

Diese sind eine gute Zusammenfassung der äußerlich sichtbaren Symptome / Phänomene, die wir aus dem ICD10 und ICD11kennen:

(1) Verzweifeltes Bemühen ein Alleinsein zu verhindern
(2) Intensive aber auch fragil/instabile zwischenmenschliche Beziehungen. Ständiger Wechsel zwischen Idealisierung und Abwertung
(3) Identitätsstörung:
starke andauernde
Instabilität des Selbstbildes
(4) Mind. 2 potentiell selbstschädigende Bereiche / starke Impulsivität.
(5) Regelmäßige Suizidandrohungen, Suizidversuche, selbstschädigendes Verhalten (z.B. Schneiden / Verbrennen / Kratzen oder Schlagen).
(6) Instabile Affekte – durch die Stimmung stark zwischen Niedergeschlagenheit, Angst oder Reizbarkeit pendelnd.
(7) Chronisches Gefühl der Leere
(8) Nicht angepasste starke Wut, Schwierigkeit Wut bzw. Ärger zu kontrollieren.
(9) Temporäre, paranoide Vorstellungen / starke Dissoziative Symptome (z.B. Depersonalisation)

Erkennst du aber jetzt schon den großen Unterschied? Die ersten vier Störungsbereiche sind etwas, was im Inneren eines Menschen vor sich geht – die neun Kriterien im ICD10 sind von außen sichtbaren Handlungen. Welche von beiden Gruppen sind für eine Therapie nun wichtiger?

Otto Kernberg war und ist der Auffassung, dass die Symptome nur das Ergebnis einer inneren Identitätsdiffusion darstellen – also ein unstrukturiertes Ich. Sein Denkansatz ist: Wenn ich die Ursache bekämpfe, dann kann ich auch die Symptome beherrschen. Eigentlich logisch, oder?

Wie kann man nun aber etwas von außen unsichtbares / eine innere Struktur diagnostizieren? Einer der interessantesten Fragebögen ist das Borderline-Persönlichkeits-Inventar. Es zielt mit seinen Fragen genau auf die Themen ab, die Kernberg als Problemfelder aufzeigt:

Identitäts-Diffusion,
Realitätsprüfung
„primitive” Abwehrmechanismen
„primitive“ Formen verinnerlichter Objektbeziehungen.

Ich werde später noch auf diesen Test näher zu sprechen kommen…

Äußere / innere Symptome – Der schwierige Weg zur Diagnose (1.3.)

Wie bereits erwähnt, gibt es also zwei große Denkansätze, um eine Borderline-Diagnose zu erstellen:

Was kann ich im Außen für Handlungen – Phänomene genannt – sehen? Diesem äußerlich erkennbaren / deskriptiv-phänomenologischen Ansatz folgt erstmals Professor John Gunderson.

Dem steht ein komplett gegensätzlicher Ansatz gegenüber

Auf der anderen Seite steht der Psychoanalytiker Otto Kernberg, der sich weniger auf das Äußerliche einlässt, sondern eher den psychoanalytisch-strukturellen Weg geht.

Was beide jedoch gemeinsam sehen, ist, dass Borderline nicht lediglich eine kurzfristige Störung sei. Kernberg bezeichnet sie als ein dauerhaft verändertes Niveau der Persönlichkeitsorganisation, Gunderson als eine dauerhafte Persönlichkeitsstörung. Mit dem Begriff Persönlichkeitsorganisation meint Kernberg – immer vor dem Hintergrund der Ich-Psychologie und Objektbeziehungstheorie – ein dauerhaft verändertes psychisches Funktionsniveau, welches er immer auch zwischen einer neurotischen und einer psychotischen Persönlichkeitsorganisation unterscheidet. Diese Organisationsformen kann man mit folgenden drei Bereichen beschreiben:

dem Ausmaß der Identitätsintegration,
dem Reifeniveau der Abwehrmechanismen
sowie der Fähigkeit zur Realitätsprüfung:

Während bei einer neurotischen Borderline-Form die Ich-Organisation

eine einigermaßen integrierte Identität
eine „normal funktionsfähige“ Realitätswahrnehmung und auch
überwiegend „reife” Abwehrmechanismen aufweist, die bei einer Verdrängung zum Einsatz kommen,

werden bei der psychotischen Borderline-Form in der Spaltung überwiegend ,,primitive Abwehrmechanismen“ von der Ich-Organisation verwendet – bis hin zur Identitäts-Diffusion, in der die Realität nicht mehr korrekt wahrgenommen wird.

👉Was ist eigentlich der Unterschied zwischen einer Neurose und einer Psychose? Grundsätzlich sind sie beide erst mal eine übersteigerte Form einer Angststörung – Angst vor etwas Reellem oder Eingebildeten.

Ein Vergleich: Wenn jemand sagt, er habe Angst, dass aus der Steckdose kleine grüne Ameisen kommen könnten, er sich aber im Klaren darüber ist, dass ihm sein Gehirn einen Streich spielt, dann ist es eine Neurose.

Wenn jemand aber sagt: „Ich sehe und ich weiß ganz sicher, dass da die kleinen grünen Ameisen in der Steckdose sind und sie wollen meine Gedanken kontrollieren“, dann ist es eine Psychose – wegen der fehlerhaften Realitätsprüfung.

Diese Unterscheidung zwischen neurotisch und psychotisch ist der Denkansatz von Otto Kernberg um zwischen einer funktionellen und einer nicht funktionellen Persönlichkeitsorganisation zu unterscheiden. Und wie sieht der andere Denkansatz aus, den wir aus dem ICD10 und 11 und dem DSM-V her kennen?

John Gunderson (1942 – 2019 war Professor für Psychiatrie an der Harvard University und Direktor des Borderline-Zentrums am McLean Hospital welches das weltweit größte psychiatrische Forschungsprogramm in einem privaten Krankenhaus unterhält)

Er konzentrierte sich in seinen Diagnosen – im Gegensatz zu Otto Kernberg – eher auf den durch das Verhalten (Behaviorale Psychotherapie z.B. DBT lässt hier grüßen) sichtbaren Teil. Er konzentrierte sich in seinen Forschungen also eher die von außen sichtbaren Symptome / Phänomene / Merkmale als typische Zeichen für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung:

Wir kennen sie aus dem DSM und dem ICD:

Menschen mit Borderline sind – oberflächlich betrachtet – recht „normal“ in der Gesellschaft integriert, zeichnen sich jedoch – trotz „normaler Begabung“ oft durch mangelnden beruflichen oder schulischen Erfolg aus.
Ihre Impulskontrolle ist oft nur sehr unzureichend vorhanden, was sich dann z.B. in NSSV (nicht suizidalem selbstverletzendem Verhalten, Suizidandrohungen und Versuchen, Drogenmissbrauch oder promiskuitiver Sexualität zeigt.
Typisch im Bereich Borderline sind die heftigen Affekte, wie z.B. starke Wut, Angst, Depression, innere Leere sowie kurze psychotische Phasen besonders unter Drogen und/oder einer Psychotherapie.

Das DSM nennt als zusätzliches Kriterium noch:

vorübergehende, Stress-bedingte paranoide Vorstellungen
oder schwere dissoziative Symptome.

Paranoide Vorstellungen finden sich bei fast allen nach dem DIB-R (dem diagnostischen Interview für Borderline-Störungen) diagnostizierten Borderline-Patienten.

👉Eine kleine Zusammenfassung: Während Kernberg (1988) die Borderline-Persönlichkeitsorganisation als äußerlich sichtbaren Ausdruck einer allgemeinen Persönlichkeitsstörung betrachtet, geht das Konzept von Gunderson und das des DSM davon aus, dass die Borderline-Störung eine spezifisch abgrenzbare Persönlichkeitsstörung ist wie z.B. die hysterische, die anankastisch zwanghafte oder die schizoide Persönlichkeitsstörung. Das Kernbergsche Borderline-Konzept ist zwar etwas umfassender, aber es überschneidet sich mit dem Konzept von Gunderson und dem des DSM zu großen Teilen.

In folgenden Bereichen sind sie aber nicht deckungsgleich:

Intensive Affekte wie Wut und/oder Depression die bei John Gunderson und im DSM als Diagnose-Kriterien angeführt werden, werden von Kernberg bei schizoiden oder narzisstischen Patienten nicht mit einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation in Verbindung gebracht.

Im ICD-10 ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung als eine Unterform der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung aufgenommen worden. Dabei sind die Kriterien für die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung fast deckungsgleich zwischen ICD und DSM. Kleine Abweichungen bestehen nur in den folgenden drei Bereichen

die Vermeidung des Alleinseins,
die Impulsivität
oder Stress-bedingte paranoide Vorstellungen oder dissoziative Symptome.

Borderline – Unterschiedliche Testverfahren – Teil 2

Wenn es so unterschiedliche Denkansätze zu Borderline gibt, kann man Borderline dann überhaupt diagnostizieren? Ich finde, dass diese Frage absolut berechtigt ist. Aber ja, das kann man! Und weil Borderline bis heute unterschiedlich beschrieben wird, gibt es auch recht unterschiedliche Diagnose-Konzepte. Ein paar wichtige möchte ich hier mal erwähnen.

Da sind zum einen die Diagnoseverfahren in Form eines Interviews wie zum Beispiel von John Gunderson (1942-2019 Harvard Prof. Psychiatrie, Kolb, aber auch Otto Kernberg 1988.
Dann gibt es den Borderline-Syndrom-Index (BSI) der einen globalen Indikator für das Borderline-Syndrom darstellt. Dies ist ein Selbstberichtsfragebogen anhand von 52 Fragen
Der IES-27: Ein Selbstbeurteilungsbogen in dem anhand von 27 Themen / Fragen nach der Häufigkeit von auftretenden Symptomen gestellt wird. Mit diesem recht überschaubaren Test kann man schnell auch mal eine Veränderung der Impulsivität oder der emotionalen Dysregulation messen. Sehr gut für den ambulanten, aber auch den stationären Bereich!
Dann das „Defense Style Questionnaire” (DSQ-60): Von Professor Michael Bond an der Mc Gill Universität entwickelt, konzentriert sich auf die verschiedenen Formen von Abwehrmechanismen, die ja typisch für das Borderline Verhalten sind.
Zuletzt möchte ich noch den interessanten Fragebogen des texanischen Professors John Oldham erwähnen, der mit seinen 104 Fragen das Persönlichkeits-Organisationsniveau ähnlich wie Kernberg versucht zu erfassen.

Du merkst, es gibt sehr viele unterschiedliche Herangehensweisen, um eine Diagnose zu erhalten. Für welche sich der jeweilige Arzt oder Therapeut entscheidet, muss ihm überlassen werden. Meiner Meinung nach ist ein Fragebogen zeitlich schneller zu erheben und auszuwerten ist die deutlich umfangreicheren Interview-Verfahren. Ich persönlich arbeite sehr gerne mit dem „Borderline-Persönlichkeits-Inventar (BPI, Leichsenring)

Borderline Diagnose – Das Borderline Persönlichkeits-Inventar (BPI) Teil 2.1

Kommen wir nun zu dem Teil, der mir zum Thema Aufklärung sehr am Herzen liegt.

Muss ich vor solch einem Test irgendwie Angst haben?
Was für Fragen werden mir da gestellt?
Muss ich mich für meine Antworten schämen?
Was bedeutet eine Diagnose für mich?

Ich möchte dich hierbei ausdrücklich beruhigen! Bei keinem der klinischen Test geht es darum, jemanden irgendwie zu benachteiligen. Das Ziel ist und bleibt die Therapie des Patienten, dass er am Ende gesünder dasteht als am Anfang … zum Zeitpunkt der Diagnose. Man könnte auch sagen: So schlecht wie es dir im Moment geht (bei der Diagnose) soll es dir in Zukunft (auch schon während der Therapie) nicht mehr gehen…

Um das zu erreichen, brauchen wir eine Bestandsaufnahme. Dafür werden Fragen gestellt – beim BPI etwas mehr als 50, die dann ihre eigene Themengewichtung haben. Vier Themenbereiche werden bei diesem Test – den ich ausdrücklich nur exemplarisch hier beschreiben möchte – näher beleuchtet:

Identitäts-Diffusion / Entfremdungserlebnisse
Angst vor Nähe
Primitive Abwehrmechanismen und Objektbeziehungen
Mangelhafte Realitätsprüfung

Und genauso wie es bei der Diagnose im ICD10/11 gemacht wird, muss es gewisse Anzahl der Fragen mit Ja beantwortet werden, um eine „positive Diagnose“ zu erhalten. Im ICD10/11 müssen 5 von 9 Kriterien mit ja beantwortet werden, in dem BPI gibt es einen anderen Cut-off-Wert…

Mit welchen Fragen muss ich in solch einem Test rechnen? Ich habe mal ein paar Fragen exemplarisch rausgesucht:

Haben Sie manchmal das Gefühl, dass Sie etwas Besonderes sind
Haben Sie schon mal Drogen genommen? Wenn ja, welche?
Haben Sie sich schon mal absichtlich körperlich selbstverletzt?
Kommen Ihnen ihr Körper, oder Teile davon als fremd vor?
Haben Sie schon mal Stimmen gehört, die nicht da sein können?
Fühlen Sie sich in engeren Beziehungen sicher oder eingeengt?

Du siehst, dass sind ganz normale Fragen aus dem täglichen Leben. Und da ist es ganz normal, dass auch völlig unbelastete Personen einige der Fragen mit Ja beantworten.

Welche Therapie hilft bei Borderline?

Borderline ist die Königsdisziplin in den zu behandelnden Störungsbildern. Dieses Buch befasst sich nicht mit einer Therapie zu Hause, in der Praxis, sondern in einem klinischen Umfeld. Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference-Focused Psychotherapy, TFP) ist ein psychodynamisches Verfahren, dass die Beziehungs- und Identitätsstörung von Borderliner ganz in den Mittelpunkt der Therapie stellt. Ihren Ursprung hat sie in der Objektbeziehungstheorie, die davon ausgeht, dass die Schwierigkeiten bei Persönlichkeitsstörungen auf nicht integrierte Persönlichkeitsanteile zurückzuführen sind. Darum müssen diese durch eine Therapie aktiviert und in das Handeln integriert werden.

Dieses Buch befasst sich ausführlich mit Diagnostik, Therapievereinbarungen, Behandlungsphasen, Therapiefokus und Arbeiten im interdisziplinären Team. Ein tolles Werk für jeden Facharzt.

👉 Hier geht es zum Buchtitel

Borderline Diagnose? Lassen Sie uns miteinander ins Gespräch kommen.

Es sind viele Bereiche, die wir ansprechen können: Angefangen vom Umgang mit Borderline oder einer anderen belastenden Störung, aber auch über Future Faking, Love Bombing und Gaslighting die immer häufiger in unsere Gesellschaft zu beobachten sind.

Was ist das eigentlich, eine Persönlichkeitsstörung, ein Perfektionismus, ein Spaltung oder eine Gegenübertragung?
Kann ich trotz Borderline oder Narzissmus eine stabile Partnerschaft aufbauen und damit über Jahre hinweg leben?
Kann ich meine Bindungsangst oder Verlustangst irgendwann einmal kontrollieren?
Was kann ich tun, wenn ich mich gerade in einer Trennung befinde, oder kurz davor bin?

Ich möchte aber nicht nur über Fragen sprechen, sondern auch praxisgerechte Lösungen anbieten:

Eine humorvoll und spielerisch – ja fast tänzerisch – eingesetzte Gewaltfreie Kommunikation in Kombination mit der von mir entwickelten
U.M.W.E.G.-Methode© und nicht zuletzt die Transaktionsanalyse als Sprachkonzept können helfen, auch in schwierigen Situationen noch kühlen Kopf zu bewahren.

Buchen Sie sich einfach auf meinem Online-Kalender ein Zeitfenster oder nutzen Sie mein klassisches Kontaktformular um mit mir in Verbindung zu treten. Ich freue mich auf Sie. Ihr Marcus