Schau Dir diesen Beitrag auf Youtube an!
⇓⇓⇓ ⇓⇓⇓
Hör Dir diesen Beitrag als Podcast an!
⇓⇓⇓ ⇓⇓⇓
Wer mit einem Patienten mit einer Borderline – Persönlichkeitsstörung in Kombination mit einer Abhängigkeitserkrankung in der Therapie arbeitet, der muss sich einer gewaltigen Doppelaufgabe stellen:
- zuerst müssen logischerweise die Symptome aus dem Bereich der Borderline – Persönlichkeitsstörung angegangen werden
- Gleichzeitig aber auch all die weitreichenden Folgen und Symptome der Sucht.
Was macht das alles so anstrengend, so herausfordernd? Es sind
- Die emotionale Instabilität der Patienten
- der Umgang mit den Sucht-Rückfällen
- die häufige Scham des Gegenübers in Bezug auf seine Abhängigkeit
- dann ein Praxisproblem: die Unpünktlichkeit / Unregelmäßigkeit bei den Sitzungen,
- Viele vorzeitige Therapieabbrüche
- oder die begleitenden körperlichen Erkrankungen.
Das ist aber noch nicht alles… Oft tritt das alles noch kombiniert auf mit einer höheren Gewaltneigung mit aggressiven Handlungen und Verletzung von vereinbarten Regeln narzisstischen Charakterzügen, Anti-Soziales Verhalten und nicht zuletzt von einer desolaten sozialen und gesundheitlichen Situation des Patienten.
Du kannst Dir vorstellen, dass es bei diesen Rahmenbedingungen einem Therapeuten eiskalt den Rücken runterläuft. Und ja, viele von ihnen haben Angst! Angst davor, wenn der Gegenüber mal wieder im Suchtrausch die Kontrolle über sich verliert…. Um hier wirklich sichere Rahmenbedingungen zu schaffen, muss ein wirksames Therapiekonzept all diese genannten Punkte handwerklich aufgreifen und vernünftig integrieren.
Auf solch ein spezielles Rahmenkonzept müssen wir aktuell leider noch etwas warten. Und weil dem so ist, gibt es immer noch nur wenige Therapeuten mit einer speziellen Ausbildung für dieses Themengebiet. Außerdem gibt es auch nur wenig gute Studien, in denen die Wirksamkeit psychotherapeutischer und medikamentöser Verfahren nachgewiesen.
Das verwundert eigentlich, in Anbetracht der hohen Zahl an Persönlichkeitsstörungen mit einer Sucht. Die Wahrscheinlichkeit, Borderline mit einer Suchtabhängigkeit vorzufinden liegt je nach untersuchter Gesellschaft nämlich zwischen 5% und gewaltigen 65 %. Bei denen, die sich in einer psychotherapeutischen Behandlung befinden, liegt sie sogar zwischen 26 und 84 %.
Trotz dieses hohen Bedarfs gibt es aktuell bislang nur zwei Therapieverfahren, bei denen die Wirksamkeit ausreichend bestätigt wurde. Es handelt sich dabei um
- die DFST „Dual Focus Schema Therapy“
- und die „Dialektisch – Behaviorale – Therapie“ für Patienten mit Borderline und begleitender Substanzabhängigkeit (DBT-S).
Die Dialektisch – Behaviorale Therapie zielt als einzige Methode direkt auf die Behandlung von Borderline – Persönlichkeitsstörung und begleitender Sucht ab.
Nur für sie gibt es aktuell systematische Therapeuten-Trainings für die ambulante und stationäre Behandlung und auch ein standardisiertes / nachvollziehbares Behandlungskonzept für den stationären Bereich.
Wegen dieser nur sehr geringen Anzahl von Studien, versuche ich mit meinem Beitrag eine kleine Orientierung über den Stand der Forschung, der Methoden, einschließlich der medikamentösen Behandlung zu geben. Bitte beachtet, dass medizinischer Fortschritt genau das ist, was das Wort sagt: Fortschritt.
Auch ich kann nicht alle Studien kennen, sodass ich hier keinen Anspruch auf Vollständigkeit geben kann. Bitte kontaktiert immer auch euren Arzt / euren Therapeuten zu diesem Thema!
(1) Psychotherapie bei einer Cluster – B – Persönlichkeitsstörung und einer begleitenden Sucht
In der Regel haben all die Menschen, die an einer Cluster–B–Persönlichkeitsstörung leiden (dies ist der Bereich der dramatisch, launischen und / oder emotionalen Persönlichkeitsstörungen), bevor sie sich professionelle Hilfe holen, eigene – häufig stark fehlerhafte – Strategien entwickelt, die es Ihnen aber erst einmal ermöglicht haben, zumindest kurzfristig die innere Anspannung und übermannenden Gefühle zu regulieren.
Dies können auch Drogen sein – jedoch sind diese so dysfunktional, dass sich im Hintergrund fast immer eine Sucht entwickelt. In einer Therapie ist das jetzt ein echt dickes Brett, was gebohrt werden muss:
- Auf der einen Seite der dysfunktionale Versuch, Gefühle und Spannungen mit Drogen zu regulieren,
- aber gleichzeitig der Schritt zur Suchtmittel-Abstinenz (ein klares Ziel jeder Therapie)
Das führt fast immer zu Regelbrüchen und belastet die zwischenmenschlich so wichtige therapeutische Beziehung. Das alles – eine Persönlichkeitsstörung inklusive einer begleitenden Sucht – treffen wir im Alltag sehr häufig an. Und da dem so ist, müsste es doch auch sehr viele Studien und Therapie-Ansätze hierfür geben…
Dem ist aber leider nicht so. Das was uns derzeit vorliegt – welche psychotherapeutische Methode ist wie effizient – sind immer noch in der Regel einzelne klinische Falldarstellungen, Kasuistiken oder einzelne experimentelle Untersuchungen.
Aber, es gibt zwischenzeitlich bereits ein paar sehr interessante Ansätze. Wie gesagt gibt es zwei Methoden welche ich in diesem Bericht einmal hervorheben möchte, die nach den allgemeinen Standards randomisiert kontrollierter Studien für die Behandlung dieser Patienten-Gruppe (Persönlichkeitsstörung mit begleitender Substanzabhängigkeit) auf ihre Wirkung hin geprüft worden sind. Beide Verfahren führten zu einer deutlichen Verbesserung sowohl der Sucht – als auch der Persönlichkeitsstörungs-spezifischen Symptomen.
In der „Dual Focus Schema Therapie“ wurden Sucht-Patienten mit verschiedenen Persönlichkeitsstörungen erfolgreich behandelt. Ihr Ziel ist das Ersetzen sepzieller emotionaler Handlungsabläufe mit all ihren Fehlern durch deutlich funktionellere / passendere Bewältigungsstrategien.
Eine Spezialisierung dieser Methode auf die Behandlung einzelner Persönlichkeitsstörungen – also die Unterscheidung z.B. zwischen Perfektionismus und Borderline – besteht bei dieser Therapieform aktuell noch nicht.
Eins weiteres strukturiertes psychotherapeutisches Behandlungskonzept ist die Dialektisch – Behaviorale Therapie für Patienten mit Borderline und einer begleitender Substanzabhängigkeit. Sie wird aktuell in verschiedenen Kliniken – u.a. in der psychiatrischen Universitätsklinik der Charité – in ein Schritt-für-Schritt- klar nachvollziehbares Therapiekonzept gefasst.
Sie wurde bereits
- in zwei kontrollierten Studien wissenschaftlich bestätigt
- Sie ist aktuell immer noch die einzige Methode speziell zur Behandlung einer Borderline – Persönlichkeitsstörung mit begleitender Sucht
- und ist – was vielleicht das Wichtigste ist – als therapeutisches Konzept in seiner Gesamtheit sowohl für Patienten als auch Therapeuten in einer leicht verständlichen Sprache entwickelt.
Aus diesen vorteilhaften Gründen verdient sie m.E. einen etwas genaueren Blick.
(2) Die Dialektisch–Behaviorale Therapie bei Borderline und begleitender Sucht
Es gibt eine spezielle Form innerhalb der DBT (genannt DBT-S) die ein ganz speziell auf diese Gruppe ausgerichtetes Therapieprogramm beinhaltet.
Im allgemeinen Bereich schult die DBT ja
- die Achtsamkeit in der Wahrnehmung
- das Wissen wann / und in welchen Situationen der Betroffene regelmäßig getriggert wird.
- das Erlernen von Skills um das Verhalten und die eigenen Gefühle besser zu kontrollieren.
Die DBT-S kann aber noch viel mehr! Ihre ganz speziellen Ziele sind:
- Die Stärkung der Motivation zu einem Leben ohne Suchtmittel
- Die Schulung ganz individueller Methoden um den Konsum zu senken bzw. die Abstinenz durchzuhalten.
- Die Reduzierung von Entzugsnebenwirkungen
- Die Reduzierung des Cravings (das Verlangen)
- Sie lehrt, wie man Situationen / Reizen für einen erneuten Substanzkonsum wirksam aus dem Weg geht.
- Die Entwicklung von Resilienz-Strategien
- Sie fördert eine bessere Vernetzung mit dem Suchthilfe-Angebot vor Ort – stellt sich also deutlich breiter auf!
Bitte beachte, dass Therapieabbrüche bei Borderline mit begleitender Sucht oft beobachtet werden: Warum ist das so?
- Die Bindungsstärke zwischen Patient und Therapeut ist häufig noch viel zerbrechlicher als bei nicht Sucht-Patienten
- Die Patienten verstehen die Wechselwirkung zwischen Sucht und Persönlichkeitsstörung nicht immer in vollen Umfange
- Und sie verfügen oft nur über eine deutlich niedrigere Stresstoleranz.
Bisher gibt es erst zwei große kontrollierte Vergleichs-Studien, bei denen die Effektivität der DBT-S für Borderliner mit begleitender Sucht im ambulanten Rahmen näher untersucht wurde. Obwohl die Studienteilnehmer von allen untersuchten Therapien profitierten, war die Zahl der Therapieabbrüche bei der DBT-S deutlich niedriger und die Teilnahme an den folgenden Terminen höher als in den Vergleichsgruppen. Sowohl die Symptome als auch der Konsum von Suchtmitteln sank während des Untersuchungszeitraumes bei den DBT-S Patienten im Vergleich zum Therapiestart und auch im Vergleich zu den Kontrollgruppen deutlich.
Obwohl die ganz großen Wirksamkeitsnachweise der DBT-S bei Männern und auch bei Patienten mit kombinierter Fremd-Aggression oder Antisozialität fehlen und auch die untersuchten Gruppen nicht gigantisch groß waren, so ist diese Therapieform aktuell immer noch die am besten in Ihrer Wirksamkeit untersuchte Therapie im Bereich Borderline mit begleitender Sucht.
(2.1) Prinzipien, Module und besondere Strategien in der DBT-S
Die DBT-S ist eine spezielle Form der DBT-Therapie und ist aufgeteilt in die Einzel- und in die Gruppentherapie:
Individuelle Einzeltherapie
- Skill-Training / das Trainieren von neuen Verhalten / Fertigkeiten
- Medizinisch psychologische Aufklärung
- Das Besuchen von Selbsthilfegruppen außerhalb der Klinik
- Praxisorientiertes / lebensnahes – Coaching
- Ambulante Weiterbetreuung auch nach der stationären Therapie
- Medikamentöse Therapie
- Burn out – Prophylaxe und (sehr wichtig)
- Die Supervision / die Unterstützung des therapeutischen Teams
- In den anschließenden Gruppentherapien lernen die Betroffenen dann,
- ihre eigenen persönlichen Strategien in der Praxis auszuwählen,
- Die Wirksamkeit dieser Strategien dann in ihrem eigenen Leben zu überprüfen
- und anschließend zu vertiefen / zu einer Tugend zu machen.
Bei einer stationären Sucht-Behandlung wird generell wegen des 100%igen Abstinenzgebotes eine Entgiftung vorgeschaltet. Nach dieser Entgiftung beginnt dann die eigentliche Psychotherapie, bei der das Wechselspiel zwischen der Sucht und der immer wiederkehrenden emotionalen Instabilität gemeinsam aufgearbeitet wird.
Bei einer ambulanten Behandlung ist eine langsame Reduzierung des Suchtstoffes auch während der Behandlung möglich und muss nicht zwingend kurz und knackig vorgeschaltet werden.
(2.1.1) Prinzipien
Ganz am Anfang steht das Kommittent / die Vereinbarung / die Verpflichtung beider Teilnehmer – also des Patienten und auch des Therapeuten – eine Behandlung beginnen zu wollen und alles für die Umsetzung der Ziele einzusetzen. Beide vereinbaren also etwas, was man mit einem Vertrag vergleichen könnte. Du kannst dir aber sicher vorstellen, dass man von einem Suchtkranken, lange nicht das erwarten kann als wenn er keine Sucht hätte … Also dass er „nüchtern“ bzw. „clean“ zur Behandlung kommt.
Bei denen die schon seit langem / und auch chronisch ihre Drogen konsumieren und bei ihren ersten Therapiekontakten sichtlich unter Drogeneinfluss erscheinen, kann es in Einzelfällen sogar besser sein, das Kommittent im gerade aktuellen „Sucht-Spiegel“, d.h. nicht im Rausch, aber auch nicht im Entzug zu vereinbaren.
Vielleicht befindet sich der Patient zu diesem Zeitpunkt durch den Sucht-Spiegel ja gerade auf seinem derzeit höchstmöglichen kognitiven Funktionsniveau und kann das Therapiekonzept jetzt gerade am besten verstehen. Wichtig ist, dass der erfahrende Therapeut hierbei vernünftig und ausgewogen reagiert:
- Er darf nicht den Eindruck erwecken, dass er den Drogenkonsum positiv bewertet.
- Er darf das alles aber auch nicht so extrem kritisieren, dass sich der Gegenüber nun dermaßen schämt, in die Enge gedrängt und zum Aufgeben veranlasst fühlt.
Ist das Kommittent erst einmal gegeben, steht also – wie bereits gesagt – ganz am Anfang die Entgiftung im Vordergrund. Und da wird es nochmals schwierig: Wegen unserer neurobiologischen Grund-Mechanismen
- können wir während einer Entgiftung deutlich schwerer Lernen
- unsere Denkfähigkeit sinkt
- und unsere emotionale Verwundbarkeit steigt.
Wie lange dauert das? Das ist wirklich sehr individuell verschieden sodass hier kein Maß gesetzt werden kann. Man muss nun genau darauf achten, dass die Behandlung immer nur in kleinen Schritten an die jeweilige Leistungsfähigkeit des Patienten angepasst wird, um zu hohen Erwartungen und eventuellen Frustrationen – wegen Nichterreichen von Zielen – entgegen zu wirken.
Zeitgleich sollten auch alle anderen eventuell noch bestehenden körperlichen Begleiterkrankungen – falls nicht schon geschehen – therapiert werden damit ein körperlich starker Patient in die DBT-S einsteigen kann und nicht durch seine schlechte körperliche Verfassung noch gebremst wird.
„Mens sana in corpore sano“ = ein gesunder Geist in einem gesunden Körper. Interessant ist, dass sich dieses verstümmelte Zitat ursprünglich so anhörte: „Orandum est, ut sit mens sana in corpore sano“ Der römische Sartiriker Juvenal ( 60 bis 127 u.Z.) meinte damit: Man solle darum beten, dass sich ein gesunder Geist mit einem gesunden Körper verbinden möge.“ Dies zeigt, wie wichtig es schon damals angesehen wurde, dass der gesunde Geist einen gesunden Körper und umgekehrt benötigt.
Wie würden die Schritte im Folgenden denn nun aussehen? Ist dies eher so ein „mal schauen“? Nein! Sei Dir sicher, dies geht dann total systematisch vonstatten und ist stark standardisiert:
- Ganz am Anfang stehen die suizidalen bzw. selbstverletzenden Verhaltensweisen. Erst danach, wenn die der Patient stabil genug ist, kann mit der differenzierteren psychotherapeutischen Arbeit begonnen werden.
- Die zweite Priorität im Anschluss hat die Behandlung Therapieschädigender Verhaltensweisen. Diese therapieschädigenden Verhaltensweisen sind alle Verhaltensweisen, welche die Umsetzung der therapeutischen Inhalten stören.
- Erst jetzt – im dritten Schritt – können Lebens-Themen und Probleme in der Lebensführung differenziert genug behandelt werden.
Wenn das alles doch immer so leicht wäre, denn nicht immer sehen die Patienten die Notwendigkeit / oder haben einfach nicht die Motivation eigene fehlerhafte Verhaltensweisen ändern zu müssen. Es gibt aktuell eine ganze Reihe von Modellen, in denen der Grad der Veränderungsmotivation von Patienten gezeigt wird. Ein recht anwendungsfreundliches Modell ist das „Stages of Change“ nach Prochaska und DiClemente. Dieses Denkmodell hilft in der Praxis ein System in diese manchmal hochkomplexe Behandlung zu bringen. Solche Denk- und Arbeitsmodelle schaffen die Möglichkeit einen bei Konsumrückfällen deutlich individueller auf den Patienten einzugehen. Die klinische Praxis zeigt nämlich sehr deutlich, dass eine Regelung in solchen Situationen nach Schema F – einfach nicht sinnvoll ist.
Eine besondere Strategie in der DBT-S ist die sogenannte dialektische Abstinenz. Was das bedeutet, möchte ich kurz skizzieren: Durch die Einigung / das Commitment sich ab jetzt von den Drogen / den Suchtstoffen fernzuhalten steckt der Patient in einem Dilemma.
Zum einen ruft immer wieder die Sucht – andererseits ist da die Vereinbarung zur „dauerhaften Abstinenz“ und die häufige Folge davon sind Rückfälle in die Sucht.
Und diese beiden Realitäten Die Sucht Die Abstinenz zu akzeptieren, dass fällt den Patienten typischerweise nach so einem erneuten und ungewollten Rückfall sehr schwer.
Und hier kommt jetzt die dialektische Abstinenz zum Tragen.
Sie fordert von beiden Seiten – also sowohl dem Patienten als auch dem Therapeuten – anzuerkennen, das ein Ausgleich zwischen diesen beiden Extremen:
- der sofortigen und absoluten Abstinenz
- und dem Fakt, dass Rückfälle als ein typisches Bild der Erkrankung immer wieder auftreten können.
Dieser dialektische Ansatz fördert damit zwei Dinge gleichzeitig:
- das Streben nach der Abstinenz
- und gleichzeitig schult es in der Anwendung bewertungsfreier, lösungsorientierter Bewältigungsmethoden nach einem Rückfall.
Der Unterschied liegt in dem Bereich rund um die Therapie von Abhängigkeitserkrankungen. In der Einzeltherapie werden
- die ganz persönlichen individuellen Themen angesprochen
- und Bedingungsmodelle sowie Methoden erarbeitet die künftig den Patienten im Leben stabilisieren sollen.
Welches Thema zuerst und am längsten behandelt wird, das entscheidet sich immer an dem individuellen Hierarchieziel.
- Weiter wird dann z.B. mit den Tagebuchkarten gearbeitet
- Die Verhaltensanalysen werden angesprochen
- Dann wird geschaut, wie die Ziele bislang erreicht wurden
- Und ob die Ziele nach wie vor mit der realen Situation des Betroffenen überhaupt erreichbar sind.
Modul Fertigkeiten Training
Das Skills- und Achtsamkeitstraining innerhalb der DBT-S ist kein Prozessbegleiter, sondern ist ein Verhaltenstraining. Durch dieses werden Techniken gelernt um sich von den Anspannungsentlastung und lösungsorientierten Problembewältigung.
Ziel ist es, dass die Betroffenen
- ihre inneren Anspannungen und ihr ständiges Verlangen (Craving) nach den Suchtstoffen in den Griff bekommen, indem diese Problem Herde erst einmal erkannt werden und in ihrer Tragweite / Ihren Auswirkungen eingeschätzt werden können.
- Im zweiten Step kann der Patient durch das dann folgende intensive Training seine schwierigen Verhaltensweisen / seine Sucht durch bessere / funktionellere Methoden ersetzen.
Modul Ausbildung
In der DBT-S finden wir neben einer Prozessbegleitung und dem Verhaltens-/Fertigkeitentraining auch ausbildende / edukative Therapieeinheiten. Sie helfen dem Betroffenen dann, selber ein Laien-Experte in der eigenen Sache zu werden.
Modul Selbsthilfegruppen
Selbsthilfegruppen stehen in der DBT-S wie auch in der DBT ganz am Anfang der Therapie. Bereits in den therapeutischen Einrichtungen, wie zum Beispiel einer Klinik sind sie ein fester Bestandteil. Sie helfen den Patienten sich untereinander in ihren Problemlösungen / in ihren Fehlerkorrekturen zu zeigen. Wie in einer verschworenen Gemeinschaft helfen sie sich gemeinsam ohne Angst davor dass der Andere nicht versteht, was man gerade durchmacht. Die DBT-S, welche sich ja intensiv auch mit dem Suchtkonsum beschäftigt hat als weiteres Modul noch den Besuch von externen Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen auf dem Plan. Und für den absoluten Notfall bekommt der Patient eine Notfallnummer, wo er seinen / oder einen allgemeinen Betreuer im Krisenfall anrufen kann.
Gerade für diejenigen Patienten, denen die zerstörerische Wirkung ihrer Sucht nicht so deutlich vor Augen ist (ich vertrag das schon / bei mir ist das nicht so schlimm / andere Drogen sind viiiiel schlimmer) ist diese wissensbildende / diese edukative Suchtgruppen so wichtig. Hier werden dann schonungslos und beispielhaft die Wirkungen und Folgen des Substanzkonsums angesprochen und gezeigt.
Kommen wir zur Therapie zurück: In der Therapie zeigt sich immer wieder, dass die Validierungsstrategien der DBT und die motivationalen Gesprächsführung stets von Vorteil sind.
Was versteht man z.B. unter diesen Validierungsstrategien? 
Validus ist lateinisch und bedeutet „kräftig, wirksam, fest“ Auf
Kreditkarten finden wir z.B. den Hinweis: Valid und dann ein Datum. Diese Karte ist gültig bis dann… Bei den Validierungsstufen unterscheiden wir 6 Stufen voneinander:
2.1.3) Besondere Strategien
Bindung ist und bleibt der zentral wichtige Schutzfaktor für eine seelische Gesundheit! Darum sind auch so viele Strategien darauf ausgerichtet, eine persönliche Bindung zwischen Patient und Therapeuten aufzubauen und zu verfestigen. Wir nennen diese (Attachments – Strategien) Sie sind ein ganz wichtiges Kernelement der DBT-S und erfordern viel Zeit in der Therapie.
Das folgende Beispiel hilft, einen Einblick in diese Problematik zu bekommen:
Ein notorisch unpünktlicher Patient wird mit einem Schmetterling verglichen, der sich oft auf die Hand seines Therapeuten setzt. Er flattert aber immer wieder weg und dass besonders dann, wenn der Therapeut annimmt, dass beide nun doch einen guten Kontakt bekommen haben. Dies ist ein typisches Verhalten vieler Sucht-Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen und ist fester Bestandteil in dem Konzept der DBT-S. Beispiele für solche typischen „Schmetterlings-Patienten“ sind:
- Eine nur temporäre Teilnahme an der Therapie
- Das Nichteinhalten von gemeinsamen Absprachen
- Frühzeitige Therapieabbrüche
Wie geht man in der Therapie nun vor, um gerade diesen Menschen die notwendige Unterstützung zu bieten? Denn, „machen ist wie wollen – nur viel krasser“ Wie also erfolgt die richtige Hilfe?
Die DBT-S geht hier ganz systematisch vor:
- Bereits ab der ersten Therapiestunde lotet der Therapeut gemeinsam mit dem Patienten die Wahrscheinlichkeit für solche „Attachment – Probleme“ aus und bespricht mit ihm detailliert – bis ins kleinste Detail – die wahrscheinlichste Situation in der das auftreten mag.
- Dann wird ein Plan-B als Alternative erstellt, in welchem der Patient z.B. eine Liste von Orten, Personen, deren Kontakt aufschreibt, wo er sich aufhalten könnte, wenn er der Therapie „verloren ginge“.
Es gibt sehr viele Möglichkeiten um das Attachment zu Erhöhen. Z.B. indem die Häufigkeit der Gespräche in den ersten Monaten flexibel und individuell auf die Fähigkeiten des Patienten angepasst werden.
- Es können „Check – in“ – Anrufe oder Nachrichten vereinbart werden, mit denen sich der Patient beim Therapeuten immer kurz vor dem Termin meldet. Dies alles kann helfen, die Abbruchmenge deutlich zu senken. Das Spektrum der Attachments – Strategien ist riesengroß.
- Der Therapeut kann den Patienten auch anfangs in der Nähe des Aufenthalts –/Konsumortes besuchen um die ersten Sitzungen zu starten. Was hilft, hat das Recht auch angewendet zu werden.
(2.2) Wie wirksam ist Psychotherapie bei Sucht und Antisozialität?
Eine Antisoziale-Persönlichkeitsstörung ist bei Patienten mit Borderline und begleitender Sucht nicht selten anzutreffen. Wenn sie vorhanden sind, dominieren sie oft den therapeutischen Rahmen und bedürfen einer effizienten Behandlung.
(2.2.1) Psychotherapie der Abhängigkeit
Wenn wir für diesen Bereich nach Studien in der Literatur suchen, dann finden wir die meisten in Verbindung mit Alkoholabhängigen. Im Rahmen der Kokain –, Cannabis –,Opiatabhängigkeit und der Behandlung von Verhaltenssüchten ist die Studienlage leider deutlich dünner. Die wenigen Ergebnisse erlauben aber erst einmal die Vermutung, das es nicht „die eine allgemeingültige Therapie“ zur Behandlung einer Sucht-Erkrankung gibt. Vielmehr ist es so, dass viele verschiedene Konzepte zu einer vergleichbar guten Besserung der Symptomatik führen können, und dass ohne einen bestimmten Vorteil für eine bestimmte Methode besonders herauszustellen:
Die verschiedenen Konzepte sind z.B.
- psychodynamische Strategien
- verhaltenstherapeutische Interventionen
- Kontingenzmanagement, (sofortige Konsequenzen für ein Verhalten)
- Paar – und Familientherapie
- oder Case – Management, (Fähigkeiten und Ressourcen besser nutzen)
- motivierende Gesprächsführung,
- Kurzinterventionen,
- motivationale Gesprächsführung,
- psychosoziale Behandlung (Community Reinforcement Approach),
- Behandlungsverträge (TFP = Übertragungsfokussierte Psychotherapie)
- der Besuch von Selbsthilfegruppen,
- soziales Kompetenztraining
- und Drogenberatung
Kennzeichen / Merkmale / Prädiktoren für eine Besserung waren das Commitment des Patienten für die effektive Teilnahme an einer Behandlung sowie die regelmäßige Teilnahme an den Sitzungen.
Wichtig ist meines Erachtens auch zu erwähnen, dass es neben der Psychotherapie auch noch die Unterstützung von Medikamenten gibt.
Als schützend vor einem Rückfall zeigten sich u.a. Psychopharmaka wie z.B. Acamprosat, Wohlgemerkt, nur unterstützend aber nicht Teil der Kerntherapie
(2.2.2) Psychotherapie der Antisozialität
Wir finden diese Personengruppe im ICD–10 unter F60.2 als Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2) mit der antisozialen Persönlichkeitsstörung als Untergruppe.
Die amerikanische Einteilung der psychischen Krankheiten – der DSM – führt sie konkret unter der Bezeichnung Antisoziale Persönlichkeitsstörung.
Auch wenn sich die Einordnung zwischen diesen beiden Systemen etwas unterscheidet, so haben sie doch etwas gemeinsam und zwar, dass diese Patienten – welche sich aktiv kriminell verhalten – praktisch nie freiwillig, sondern erst nach einem Beschluss von außen in eine Behandlung begeben. Warum erwähne ich dies? Nun, weil dem so ist, finden die meisten Therapien in Kliniken und nicht ambulant statt – darum bestehenden die aktuellen therapeutischen Konzepte auch hauptsächlich nur für diesen institutionellen Rahmen – ambulante Therapiekonzepte suchen wir noch vergeblich.
Bei der Vorgehensweise werden drei Prinzipien empfohlen:
- Risikoprinzip: Eine intensive Betreuung hoch risikohafter Patienten.
- Bedürfnisprinzip: Hier richtet man sich in der Therapie auf die kriminelle Neigung des Betroffenen aus
- Ansprechbarkeitsprinzip: Hier wird die Therapie handlungsorientiert auf die Bedürfnisse und Ziele des Einzelnen Patienten hin ausgerichtet.
Ganz klar ist, das man bei dieser Personengruppe kaum nach einem „Schema F“ vorgehen kann…
Die Problemanalyse und die Planung der anschließenden Behandlung erfolgen nach dem Bedürfnisprinzip des Patienten und konzentrieren sich auf interne Themen wie
- Grundannahmen
- Rollenmodelle
- Seine Wahrnehmung
- Seine Verhaltensstile
- oder auf Themen die von außen kommen wie zum Beispiel soziale Ursachen.
Die Vorgehensweise sollte simpel, klar und leicht nachvollziehbar / wiederholbar sein.
Auch hier gibt es – wie in der DBT-S – eine Rangfolge in den Prioritäten – „was muss zuerst bedacht werden?“
- Zuerst fokussiert man sich auf ein mögliches lebensbedrohendes Verhalten – sich selbst und anderen gegenüber.
- Danach nimmt man sich all die Verhaltensweisen unter die Lupe, die gegen geltende soziale Normen und Regeln verstoßen und damit eine Therapie immer wieder infrage stellen (zum Beispiel stehlen, betrügen Drogenkonsum) – Therapie oder Knast, was ist besser?
- Erst danach kommen weitere Verhaltensweisen zur Sprache welche die Therapie irgendwie noch gefährden könnten.
Das eine Therapie bei solchen Personen Wirkung zeigen kann, beweisen Studien rund um die kognitiv–behavioralen Therapieverfahren (z.B. die DBT) und auch über das Rückfall–Vermeidungs-Modell (welches direkt aus der Suchtbehandlung stammt). Den Nutzen reiner psychodynamischer Verfahren konnte man bislang nicht nachweisen.
Man könnte nun sagen dass man sich doch voll und ganz auf die DBT konzentrieren sollte… Leider ist die Wirklichkeit nicht ganz so einfach. Denn, Studien über eine Wirksamkeit bei Borderlinern mit Sucht und Antisozialer Persönlichkeitsstörung gibt es derzeit leider noch nicht. Was es bislang gibt, sind Studien bei Patienten mit Antisozialer Persönlichkeitsstörung und kombinierter Kokainabhängigkeit. Hier wird über einen Nutzen durch das Kontingentsmanagement (Verstärkung durch äußere Anreize – eine Form davon ist das Token-System) gesprochen. Diese Ergebnisse waren bis dato aber nicht ausreichend wiederholbar gewesen.
Untersuchungen mit opiatabhängigen Patienten und Antisozialer Persönlichkeitsstörung zeigten nämlich nur eine begrenzte Wirksamkeit dieser Methode. Das diese Gruppe immer zahlenmäßig stärker wird zeigen die Studien rund um Fentanyl. Fentanyl gehört wie Morphin, Codein ect. Zu den Opiaten. Fentanyl wurde unlängst als 50 x gefährlicher als Heroin eingestuft – weil stärker in der Wirkung und billig herzustellen.
Dann gibt es noch die sehr große Gruppe der Alkoholabhängigen Patienten mit dieser Persönlichkeitsstruktur. Gemäß den Studien schienen sie einen nachweisbaren Vorteil durch die kognitiv–verhaltenstherapeutische Therapie zu erlangen.
(3) Medikamentös unterstützende Therapie
Wenn ich hier kurz das Thema über Medikamente streife dann möchte ich darauf hinweisen, dass sich unsere Forschung in einem permanenten Wandel befindet – und das ist auch gut so. Bitte suche immer Deinen Arzt / am besten einen Psychiater auf um Deine Situation mit ihm abzugleichen. Beachte auch, dass es keine Wirkung ohne Nebenwirkungen geben kann. Darum sollten Indikationen (also der Grund FÜR eine Therapie) immer mit den Kontraindikationen (den Gründen DAGEGEN) der Substanzen gegeneinander abgewogen werden. Ich werde in einem separaten Vortrag einmal näher auf dieses Thema eingehen…
(3.1) Vorbeugende Mittel bei Alkoholabhängigkeit
Wir haben heute sogenannten Anti–Craving–Substanzen zur Verfügung, mit denen man die Wahrscheinlichkeit von Rückfällen deutlich reduziert kann. Viele dieser Medikamente sind auch ohne Rezept erhältlich. Trotzdem ist auch hier meine klare Empfehlung: Die Einnahme aller Medikamente – sollte immer durch eine Psychotherapie, zumindest die Teilnahme an Selbsthilfegruppen unterstützt werden.
Acamprosat (im Handel unter Calpram bekannt), ein Partialagonist am NMDA-Rezeptor, Ist nach erfolgter Entgiftung bei Patienten mit einem Körpergewicht von über 60 kg einsetzbar. Die empfohlene Dauer einer Behandlung beträgt zwölf Monate und sollte nach einem Rückfall nicht abgebrochen werden. Da die Wirksamkeit des Medikamentes nicht garantiert ist, muss sie in regelmäßigen ärztlichen Kontakten geprüft werden.
Naltrexon ist ein Opioidrezeptor-Antagonist (Ein Gegenspieler), dessen Wirkung auf den Alkoholkonsum hin untersucht worden ist. Seine Wirkung besteht darin, die belohnenden Effekte von Alkohol zu reduzieren. Er ist seit Mai 2010 in Deutschland zugelassen – natürlich verschreibungspflichtig Da die Substanz in Deutschland aufgrund widersprüchlicher Daten über die Wirksamkeit nicht für diese Indikation zugelassen ist, kann ein Therapeut sie nur im Rahmen eines Heilversuchs verordnen.
Die Wirkung und damit der von Disulfiram einem Hemmer der Aldehyddehydrogenase, – auch bekannt als Antabus® ist wegen seiner gelegentlich auftretenden schweren Herz – Kreislauf – Interaktionen umstritten. In der Schweiz ist es seit 1949 zugelassen. In den letzten Jahren wurde diese Medikation jedoch wieder häufiger verabreicht. Wirksam ist eine toxische Disulfiram – Alkohol – Reaktion: Nach dem Konsum von Alkohol entsteht in unserem Körper das giftige Abfallprodukt Acetaldehyd. Disulfiram blockiert nun den Abbau dieses „Konsum-Giftes“ und der Trinkende leidet länger und schwerer unter seinem Kater. Er hat dann viel intensiver mit Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwitzen und Herz-Rhythmusstörungen zu kämpfen – was dann den Effekt „Finger weg vom Alkohol“ unterstützen soll.
Gerade weil es sich um eine „Vergiftungs-Verlängerung“ handelt, darf dieses Medikament nur an Patienten mit hoher Eigenverantwortung, sozialer Stabilität und guter Compliance unter engmaschiger ärtzlicher Aufsicht abgegeben werden.
(3.2) Postakutbehandlung anderer „Stoff-Süchte“
Was ist Postakut? Es ist die Behandlung, welche nach der Stabilisierungs-Medikation einsetzt.
1. Zuerst Stabilisieren
2. Danach Therapieren
- Kokainabhängigkeit und Psychostimulanzien (z.B. Ritalin ect.): Sie sind die „Stimmungsmacher im Gehirn“ Aktuell gibt es keine wirksamen Medikamente um bei Kokainabhängigkeit oder bei einem häufigem Konsum von Psychostimulanzien wirksam zu helfen.
- Opioidabhängigkeit (z.B. Morphin / Codein / Fentanyl):
Sie unterdrücken die Schmerzreise im Zentralen Nervensystem. Naltrexon ist als Medikament zur Vermeidung von Rückfällen zugelassen. Es ist ein Opioid–Antagonist, also ein Mittel was den rauschartigen Effekt des Belohnungssystems erfolgreich dämpft. Gerade wegen dieser Wirkung ist die Bereitschaft zur Mitarbeit der Patienten oft nur sehr gering. 😊 In Deutschland sind Methadon und Buprenorphin als Ersatzdroge, in der Schweiz beispielsweise auch mit Heroin zugelassen.
Wann wird dieses Medikament eingesetzt?
1. Wenn die Abhängigkeit länger als zwei Jahre ist
2. Der Patient älter als 18 Jahre ist
3. Er bereits mehrere erfolglose Entzugsversuche hinter sich hat
4. Aktuell keine drogenfreie Therapie durchgeführt werden kann und dies als eine zeitliche Überbrückung bis zur „Abstinenz-Therapie“ dienen soll.
- Kokainabhängigkeit und Psychostimulanzien (z.B. Ritalin ect.): Sie sind die „Stimmungsmacher im Gehirn“ Aktuell gibt es keine wirksamen Medikamente um bei Kokainabhängigkeit oder bei einem häufigem Konsum von Psychostimulanzien wirksam zu helfen.
- Cannabisabhängigkeit: Hier besteht derzeit keine Medikationsempfehlung. Um die typische „De-Motivation“ zu behandeln eignet sich in dieser Situation – neben psychosozial aktivierenden Maßnahmen – also Hilfen aus dem sozialen Umfeld – auch die Einnahme atypischer Neuroleptika. Diese wirken ja, indem sie die Dopamin- und Serotoninrezeptoren blockieren.
- Tabakabhängigkeit:
Zur Raucherentwöhnung und Rückfallprophylaxe sind Nortriptylin und Bupropion (eigentlich beide Antidepressiva) zugelassen. Im Zusammenhang mit der Verwendung von Bupropion sind aber immer wieder unerwünschte Nebenwirkungen aufgetreten wie z.B. Krampfanfälle bis hin zu Todesfällen, die aber nicht zu 100% auf die Medikation zurückgeführt werden konnten.
- Tabakabhängigkeit:
Weitere geprüfte Substanzen sind:
- Mecamylamin, (ursprünglich ein Blutdrucksenker – der aber die belohnende Wirkung von Nikotin blockiert)
- Lobelin – auch Indianertabak oder Brechkraut genannt
- Clonidin, – ein Mittel gegen Bluthochdruck das aber auch die Entzugserscheinungen dämpft
- Silberacetat – In Verbindung mit Zigaretten und Tabakrauch erzeugt es einen metallischen Geschmack. Ist aber bei höherer Dosis giftig.
- Buprenorphin – ein betäubungsmittelpflichtiges Opiadanalgetikum. Wegen seines geringen Suchtpotentials dient es häufig als Substitutions- / Ersatzdroge in der Therapie
- Naloxon Ein Opioid-Antagonist. Dieses Notfallmedikament wird seit den 1960er Jahren auch bei Überdosierungen von Opioiden wie Heroin, Methadon oder Fentanyl eingesetzt.
- und zuletzt noch das Naltrexon welches ich zuvor schon beschrieben habe
Die Studien über die Wirkungen / Nebenwirkungen dieser Medikamente sind aktuell noch nicht ausreichend um eine Zulassung auch für dieses Einsatzgebiet zu erteilen.
(4) Mein Resümee
Die Behandlung von eines süchtigen Borderliners ist sehr komplex und die Zahl der betroffenen Patienten außerordentlich hoch. Das Dilemma ist, dass es aktuell kaum psychotherapeutische Verfahren gibt, die für den Einsatz genau dieser Patienten entworfen und in ihrer Wirksamkeit geprüft worden sind.
Zwei Therapien bilden hier eine Ausnahme:
- Die „Dual Focus Schematherapie“ (die DFST) und die Dialektisch – Behaviorale Therapie für Patienten mit Borderline – Persönlichkeitsstörung und komorbider Substanzabhängigkeit (DBT-S). Beide Therapie-Konzepte sind chancenreich und eignen sich für den Einsatz sowohl im ambulanten als auch im stationären therapeutischen Umfeld. Für die DBT-S existiert aktuell schon ein standardisiertes Ausbildung – Curriculum / ein Studienprogramm und auch ein methodisches, stationäres Behandlungskonzept.
Wenn wir es schaffen sollten, diese Konzepte flächendeckend einzusetzen, hätten wir die Chance in der Zukunft eine gravierende Lücke im Versorgungssystem für diese schwer kranke Gruppe Betroffener zu schließen. Leider sind die Möglichkeiten für eine medikamentöse Rückfallprophylaxe oder Substitution bei Suchterkrankungen nur sehr begrenzt.
Trotz dieser Begrenzung möchte ich den Einsatz dieser Medikamente nicht kategorisch ausschließen. Bei entsprechenden Rahmenbedingungen können sie sehr wohl unter Aufsicht begleitend zu einer psychotherapeutischen Behandlung eingesetzt werden.
Anfänglich in der medizinischen Geschichte wurde solchen Aussagen von den Ärzten kaum Beachtung geschenkt. 
Eine Pionierin auf diesem Gebiet veröffentlichte im Jahre 1976 veröffentlichte ein wirklich wegweisendes Buch für die Behandlung schwerer Traumen mit dem deutschen Titel: „die Narben der Gewalt“. 
Dieses Bild der K-PTBS zeigt sich – nach ihren Beobachtungen – in folgenden Merkmalen:
Wenn es so viele Überschneidungen gibt, dann liegt der Verdacht nahe, dass beide Diagnosen eine gemeinsame, durch Trauma ausgelöste Ursache haben.
Borderline